Terapia lichidiana si transfuzia de sange

Terapia Lichidiană și Transfuzia Sanguină

Obiective Educaționale

1. Înțelegerea scopului terapiei lichidiene
2. Cunoașterea principalele tipuri de soluții lichidiene și indicațiile acestora
3. Cunoașterea principalele tipuri de produse de sânge precum și indicațiile transfuziei de produse de sânge
4. Recunoașterea principalele complicații ale transfuziei sanguine

Obiectivele Cursului

• Scopul terapiei lichidiene
• Aprecierea necesarului lichidian zilnic
• Descrierea principalelor tipuri de soluții lichidiene
• Descrierea principalelor produse de sânge
• Indicațiile transfuziei
• Reguli de administrare a produselor de sânge
• Complicațiile transfuziei

Noțiuni de Fiziologie

Compoziția Organismului

• Materie solidă
• Compartimente (sectoare) lichidiene (IC, EC)

Compartimente (Sectoare) Lichidiene

• INTRACELULAR (IC) - 2/3 din cantitatea totală de apă
• EXTRACELULAR (EC): (1/3 din cantit totală de apă)
  • plasma
  • interstițiu
  • transcelular

graph TD
    A[Sector lichidian 55-60%] --> B[Sector extracelular]
    A --> C[Sector intracelular]
    B --> D[Intravascular plasma]
    B --> E[Interstiţiu limfă]
    B --> F[Sector transcelular]
    F --> G[2% in apa totala din organism]
    G --> H[LCR]
    G --> I[Lichid introcular]
    G --> J[Lichid in membrane seroase]
    G --> K[Lichid synovial]
    G --> L[Secretii GI]

Scopul Terapiei Lichidiene

1. Refacerea volumului intravascular în situația pierderilor marcate de volum intravascular sau a stării de șoc
2. Înlocuirea deficitele existente și a pierderilor în desfășurare
3. Menținerea unui bilanț hidric, electrolitic și acidobazic adecvat

Ce Înseamnă Pierderi?

PIERDERILE FIZIOLOGICE zilnice

• Pierderi insensibile (cutanate 7-8 ml/kg, respiratorii 6-7 ml/kg)
• Pierderi sensibile (rinichi 20 ml/kg, scaun 1-2 ml/kg)

PIERDERILE PATOLOGICE

• Apă + electroliți
• La nivelul tractului gastrointestinal (vărsături, diaree, fistule, sondă nasogastrică)
• La nivelul tractului urinar
• Pierderi insensibile crescute
• Sanguine
• Plasmă (arsuri, pancreatită)

Cum Se Asigură Necesarul Hidric și Electrolitic?

1. Aport exogen:

   • ALIMENTE/LICHIDE
   • Per os/enteral (sonde gastrice/jejunale)
   • Parenteral - soluții lichidiene de administrare i.v.

2. Aportul endogen (producție endogenă de apă) - 300 ml

Cât Lichid Administrăm Zilnic?

Necesarul Lichidian Zilnic include:

1. NECESARUL BAZAL (pentru înlocuirea pierderilor fiziologice)
   • apă: 30-35 ml/kg/24 ore
   • electroliți: Na =1-2mEq/kg/zi; K= 1mEq/kg/zi
2. ± NECESARUL DE LICHIDE PENTRU ÎNLOCUIREA PIERDERI PATOLOGICE

Administrare Parenterală:

• Rata infuziei (ml/ora) = 40+ greutatea (kg), pentru adult și copii cu greutate mai mare de 20 kg)
• Copil: regula 4/2/1
  • 4ml/kg/ora pentru primele 10 kg (40/ml ora)
  • 40+ 2ml/kg/ora pentru următoarele 10 kg (ex. 60ml/ora la 20 kg)
  • se adaugă 1ml/kg/ora pentru fiecare kg peste 20 kg (60+1ml/kg/h)(ex. 80ml/h la 40 kg)

La Pacientul Chirurgical

Necesarul de lichide include:

1. Necesarul bazal
2. Deficitul lichidian determinat de „postul preoperator”
   • necesarului bazal/h × numărul de ore de „post”
3. Pierderile de lichide anterior și în timpul chirurgiei
   • pierderi sanguine (ml)= 3 × cant pierdută
   • pierderile de lichide din „spațiul 3”
   • În chirurgia minoră 1-3 ml/kg/h
   • în chirurgia majoră 5-10 ml/kg/h

Important pentru Prescripția Lichidiană

Evaluarea deshidratării intra și extracelulare

1. Contracția volumului extracelular (deshidratare/hipovolemie)

   • tahicardie, hipotensiune ortostatică apoi permanentă
   • aplatizarea venelor jugulare în decubit dorsal (semne „vasculare”)
   • pliu cutanat (semn interstițial)
   • oligurie (semn general)
   • Sete, alterare senzoriu, uscăciunea mucoaselor

2. Creșterea volumului extracelular

   • Edeme periferice marcate
   • turgescența jugularelor
   • ascită
   • colecție pleurală

Evaluarea răspunsului la lichide

• clinic
• ecocardiografie cardiacă
• admin bolus de lichide-eval TA, puls
• parametri hemodinamici SVV, PPV, SV
• testul de ridicare a mb inferioare și evaluarea modif SV

TERAPIA LICHIDIANĂ

Tipuri de Soluții

1. SOLUȚII CRISTALOIDE
2. SOLUȚII COLOIDALE
3. PRODUSE DE SÂNGE

SOLUȚII CRISTALOIDE

Caracteristici

• Conțin apă și substanțe micromoleculare
• Difuzează liber din spațiul intravascular în interstițiu

Tipuri:

1. SOLUȚII CRISTALOIDE SALINE
   • apă + electroliți (Na, Cl, K, Ca) ± acetat/lactat
2. SOLUȚII CRISTALOIDE GLUCOZATE
   • apă + glucoză/dextroză
3. SOLUȚII MIXTE (apă + electroliți + glucoză)

SOLUȚII CRISTALOIDE SALINE

AVANTAJE:

• ieftine
• nu determină alergii
• nu influențează hemostaza

DEZAVANTAJE:

• remanență vasculară redusă (1-3 ore)
• difuzează liber prin membrana capilară
• doar 50% din cantitatea administrată va rămâne în vas (la 30 min după admin)
• pentru repleție volemică adecvată cantitatea necesară = 3× cantitatea pierdută
• administrare în exces - edem interstițial (edeme periferice, edem pulmonar)

Indicații ale Soluțiile Cristaloide SALINE

Indicații principale:

1. Refacerea conținutului intravascular în condiții de pierderi lichidiene importante asociate sau nu stării de șoc (șoc hipovolemic, septic, anafilactic etc.), arsuri extinse

SOLUȚIILE CRISTALOIDE SALINE – UTILIZARE DE PRIMĂ INTENȚIE ÎN RESUSCITAREA VOLEMICĂ ALĂTURI DE PRODUSELE SANGUINE !!!!!!

2. Corectarea pierderilor lichidiene excesive
   • digestive, renale, arsuri, drenaje postoperatorii, pierderi în spațiul 3, cetoacidoza diabetică, hiposodemie etc.
3. Prevenirea hipovolemiei, în perioada perioperatorie, cauzată de expunerea chirurgicală a viscerelor și evaporare.

Clasificarea Soluțiilor Cristaloide

• IZOTONE - ex sol salină 0,9%, sol Ringer
• HIPERTONE - sol salină 3%, sol glucozate: 10%,20%, etc
• HIPOTONE - sol glucozată 2,5%, 5% în apă

SOLUȚII CRISTALOIDE SALINE IZOTONE

• osmolaritate similară plasmei
• rămân în compartimentul extracelular(vas, interstițiu)
• conțin sodiu și astfel nu intră în celule
• Se pot administra împreună cu produsele de sânge pe aceeași linie i.v. !!!!

Soluții Electrolitice “Balansate”

• conținut în electroliți apropiat plasmei + lactat/citrat care se metabolizează în bicarbonat

SERUL FIZIOLOGIC (SOL SALINA 0,9%)

• Conținut crescut de clor, pH=5,7
• Atenție! La pacient critic sau administrat în cantități crescute determină acidoză hipercloremică
• Atenție! Edem interstițial marcat dat conținut de Na

Utilizare:

• hipovolemie cu pierdere de Na și clor (diaree, vărsături, diuretice, etc)
• Șoc hipovolemic
• alcaloză metabolică ușoară, cetoacidoză diabetică etc

SOLUȚIA RINGER

pH= 5,8

Utilizare:

• hipovolemie cu pierdere de apă și săruri (diaree, vărsături, diuretice, etc)
• alcaloză metabolică ușoară

Precauție: Hiperpotasemie, hipercalcemie

SOLUȚIA RINGER LACTAT (SOL HARTMAN)

• Conținut electrolitic “mai fiziologic” sol balansată
• Lactatul se metabolizează hepatic în bicarbonat

Utilizare:

• preferate în resuscitarea volemică a pacientului critic
• acidoză metabolică ușoară

Precauții:

• la pacienți cu alterarea clearance lactat (afecțiune hepatică, acidoză lactică severă în condiții de șoc)
• afectarea renală severă (K), diabet
• în alcalozele severe (pH7,50)
• traumă cerebrală

SOLUȚII CRISTALOIDE SALINE HIPERTONE

• Sol salină 3%; 7,5%
• Au o compoziție crescută de Na comparativ cu soluția salină 0,9% și osmolaritate mai mare decât cea plasmatică
• Atrag apa din celule și interstițiu pentru refacerea volumului extracelular
• Puterea de expansiune volemică a acestor soluții este mare, de 3-4 ori volumul infuzat în decurs de 6-24 ore, fiind astfel necesare cantități reduse

Indicații:

• hiposodemie severă cu manifestări clinice
• alternativă de resuscitare volemică pe termen scurt la anumite categorii de pacienți:
  • arși
  • pacienții cu șoc care nu tolerează cantități crescute de soluții cristaloide izoosmotice (rezervă cardiovasculară limitată)
  • cei cu traumatism cerebral cu edem cerebral (sol salină 3%)

Precauții:

• se vor administra pe termen scurt și în cantități limitate ca volum - risc de hiperhidratare și edem pulmonar (concentrație crescută de sodiu) și de hemoliză
• soluțiile hipertone pot determina iritația, lezarea sau tromboza venelor periferice

SOLUȚII CRISTALOIDE SALINE - HIPOTONE

Caracteristici:

• au conținut mare de apă și redus de substanțe osmotice active (electroliți)
• osmolaritate mai redusă comparativ cu a plasmei
• trec rapid din spațiul intravascular ÎN INTERSTIȚIU ȘI CELULE

Sol salină 0,45%

• conținut redus de Na+ (77 mEq/l) și Cl- (77 mEq/l)

Indicații:

• hiperosmolaritate dar cu normovolemie (ex comă diabetică pentru refacerea deficitului de apă)
• înlocuirea pierderilor fiziologice normale la pacientul care nu poate bea lichide per os

SOLUȚII CRISTALOIDE GLUCOZATE

ATENȚIE!

• Ex. G 5%, G 10%, G 20%, G 33% etc
• NU SE UTILIZEAZĂ ÎN RESUSCITAREA VOLEMICĂ!!!!!
• Nu au conținut electrolitic și aduc doar substrat energetic și apă liberă
• Nu se amestecă cu produsele sanguine-(hemoliză)!!!

PRECAUȚII!!!

• reducerea volumului intravascular determină agravarea hipovolemiei cu colaps cardiovascular
• Atenție! la pacient vârstnic care devine confuz sub administrare (accentuarea hipovolemiei)
• Atenție! Soluțiile de glucoză cresc producția de lactat și determină hiperglicemie

Indicații:

1. Refacerea deficitului de apă în condiții de osmolaritate crescută la pacient normovolemic (cele hipotone 2,5%, 5% în apă)
   • ex. Hipersodemie
2. Asigurarea aportului energetic (cele hipertone 10,20%)

Sol. de glucoză 5% (în apă)

ATENȚIE!!!

SOL DE GLUCOZĂ 5% ÎN APĂ ESTE IZOTONĂ în pungă dar în organism prin metabolizarea glucozei devine hipotonă, părăsește spațiul intravascular și intră în celule.

Utilizare:

• refacerea deficitului de apă în condiții de HIPERSODEMIE la pacient EUVOLEMIC

Precauții:

Nu se va administra în condiții de:

• presiune intracraniană crescută – (risc de edem cerebral)
• în perioada imediat postoperatorie - (reacție postop la stres- secreție crescută de ADH)
• Atenție! la pacienți cu afectare cardiacă și renală- risc de hiperhidratare!

SOLUȚII COLOIDALE

Caracteristici:

• conțin apă, electroliți și molecule mari ce nu părăsesc spațiul vascular
• rol de expanderi vasculari
• au presiune coloidosmotică similară plasmei
• dacă presiunea coloidosmotică este mare – nu permit filtrarea transmembranară și efectul de expander vascular este mai pronunțat
• au remanență crescută în spațiul vascular comparativ cu cristaloidele
• efect similar cu cel al soluțiilor saline hipertone dar durata efectului este mai mare
• necesită cantități mai reduse decât soluțiile cristaloide

TIPURI:

1. Naturale - ALBUMINA
2. SINTETICE
   • pe bază de amidon (HES)
   • pe bază de gelatine (gelofusin)

Indicații ale soluțiilor coloidale:

• pacienții cu pierderi lichidiene importante care nu tolerează cantități crescute de lichide cristaloide (ex vârstnici, pacienți cu rezervă cardiacă redusă, etc)

Dezavantaje:

• preț de cost mai mare
• efectele secundare de natură imună, asupra hemostazei și asupra funcției renale

ALBUMINA umană (4%, 5%, 20%)

Caracteristici:

• putere de expansiune volemică mare și durată de acțiune de 6-8 h
• produs sanguin, există risc de reacții de tip anafilactic și transmitere virală
• scumpă

Indicații:

1. Resuscitare volemică - cazuri speciale!!!
   • arsuri peste 50% reduc sindromul de compartiment și mortalitatea (albumină 5%)
   • sepsă și șoc septic - se recomandă albumină 20% în asociere cu cristaloide pentru resuscitare volemică inițială și ca terapie de menținere atunci când sunt necesare volume mari de cristaloide și suport vasopresor cu noradrenalină
   • ARDS și hipoalbuminemie (albumina + diuretic + terapii de epurare renală)
2. Hipoproteinemie severă asociată unui deficit de sinteză:
   • pacient cirotic cu ascită masivă care necesită evacuare
   • sindrom hepatorenal
   • peritonită bacteriană spontană

Soluții coloidale pe bază de amidon (HES)

Compoziție:

• macromolecule, electroliți Na+, Cl-, iar unele tipuri conțin în plus Ca2+ și Mg2+
• macromolecule - polizaharide extrase din amidon metabolizate de amilazele plasmatice
• eliminare renală (cele cu greutate moleculară mică) și respectiv de către sistemul reticuloendotelial

Indicație:

• repleție volemică în condiții de hipovolemie (șoc hipovolemic, arsuri, postchirurgie, etc)

Precauții!!

• afectează hemostaza (hemodiluția factorilor de coagulare, trombocitelor) dacă sunt administrate în cantități mari (peste 1500 ml/zi) și au eliminare renală lentă persistând mult timp în circulația sangvină
• NU se indică în:
  • sepsă severă
  • pacienții critici din terapie intensivă datorită riscului de leziuni renale ce au necesitat dializă

Soluții coloidale pe bază de gelatine (gelofusin, haemacel)

Caracteristici:

• derivate din colagen animal prin hidroliză sau sintetice
• au concentrații diferite de electroliți

Indicații:

• resuscitarea volemică în condiții de hipovolemie

Precauții!!

• se elimină renal, nu se cumulează în organism dar au o remanență vasculară mai redusă comparativ cu soluțiile pe bază de amidon
• au risc de reacții alergice!!!!

Modalități de administrare a lichidelor

• catetere periferice
• catetere venoase centrale
• PICC (catetere centrale cu inserție periferică)
• Catetere de tip Hickman

Complicații ale terapiei lichidiene

Hipervolemia (hiperhidratarea)

Risc crescut în cazul afecțiunilor renale, cardiace și excesului de nutriție parenterală

Semne și simptome:

• edeme
• dificultăți respiratorii mai ales în poziție de decubit dorsal (dispnee, tuse iritativă)
• raluri umede la auscultația pulmonară
• HTA, tahicardie
• distensia jugularelor, etc.

PRODUSE SANGUINE ȘI TRANSFUZIA SANGVINĂ

Produse sanguine

Obținere și procesare:

• obținere din sângele integral prin centrifugare:
  • masă eritrocitară sau concentratul eritrocitar
  • plasmă bogată în trombocite, ulterior, prin centrifugarea plasmei, se separă plasma și trombocitele
• obținere directă de la donator prin procedeul de afereză
• se pot supune procedurii de îndepărtare a leucocitelor prin filtrare
  • ↓riscul de reacții adverse de tip frison, hipertermie, reacții imune alogene de tip HLA
  • ↓ riscul de transmitere a virusului citomegalic

SÂNGE INTEGRAL

Caracteristici:

• 1 unitate de sânge conține 450 ml sânge, la care se adaugă 60-70 ml anticoagulant de tip CPD-A
• conservat corect la 2-6°C poate fi utilizat până la 21 zile de la recoltare (cel recoltat pe CPD-A până la 35 zile)

Modificări prin stocare:

• se pierd factori ai coagulării (V și VIII)
• trombocitele își pierd viabilitatea după 24h
• granulocitele după 2-3 zile
• sângele proaspăt - cel folosit în primele 2 zile de la recoltare

Indicații:

• sursă pentru obținerea derivaților!

Concentratul eritrocitar sau masă eritrocitară (MER)

Caracteristici:

• MER se obține din sângele integral, se stochează la 2-6ºC și se poate utiliza timp de 35-42 zile după recoltare
• O unitate de masă eritrocitară crește nivelul hemoglobinei cu 1 g/dl sau hematocritul cu 2-4%
• O unitate de concentrat eritrocitar conține cel puțin 40 g de hemoglobină, cu un hematocrit de 50-70%

Indicații:

• șocul hemoragic sau hemoragia activă, concomitent cu soluțiile cristaloide (pentru corectarea hipovolemiei)
• pacientul anemic dar stabil hemodinamic

Variante de concentrat eritrocitar:

Tipuri speciale:

1. Concentratul eritrocitar deleucocitat
2. Concentratul eritrocitar „deplasmatizat”
   • obținut prin separarea completă de plasmă
   • scăderea reacțiilor alergice
   • resuspendat în soluție salină
3. Concentrat eritrocitar iradiat
   • pentru distrugerea limfocitelor
   • util la pacienții cu deficiențe imune sau imunosupresie marcată
4. Concentratul eritrocitar fenotipizat
   • standard și compatibil Rh C, c, E, e, Kell
   • necesar la:
     • pacienții politransfuzați
     • cei care prezintă anticorpi atipici (anti RH, Kell)
     • femei la vârsta fertilității
     • copii de sex feminin

Concentratul trombocitar (masă trombocitară)

Caracteristici:

• obținere prin extragerea imediată a trombocitelor din sângele integral recoltat
• se administrează în primele 24-48 ore de la preparare
• viabilitatea: aproximativ 5 zile la 21-24°C pe dispozitiv de agitație lentă și continuă
• preparare prin:
  • separare standard din sângele integral
  • procedee de afereză direct de la donator

În România sunt disponibile:

Tipuri disponibile:

1. Concentrat trombocitar standard
   • conținut: aproximativ 50 × 10^9/unitate
   • volum: 40-50 ml plasmă
2. Concentrat trombocitar sub formă de “pool” trombocitar
   • de la 4-6 donatori
   • conținut: aproximativ 240 × 10^9/unitate
3. Concentrat trombocitar unitar
   • obținut de la un singur donator prin afereză și deleucocitat
   • conținut: 150-500 × 10^9/unitate (echivalentul a 3-10 unități standard)

Indicații ale concentratului trombocitar

Tabel indicații

Indicații profilactice	Număr de trombocite
Prevenirea sângerării spontane în trombocitopenie severă non imună	≤ 10 × 10^9/l
Efectuarea unor proceduri fără o pierdere semnificativă de sânge (ex. inserția unui cateter venos central)	≤ 20 × 10^9/l
Proceduri invazive: puncție lombară, puncție biopsie hepatică, puncție medulară, bronhoscopie cu periaj bronșic, endoscopie digestivă superioară cu biopsie și chirurgie majoră	≤ 50 × 10^9/l
Intervenții neurochirurgicale non traumatice sau traumatice	≤ 100 × 10^9/l

Indicații terapeutice:

• Tratamentul sângerării la pacientul cu disfuncție trombocitară (congenitală, dobândită), transfuzie masivă - indiferent de nr. de trombocite
• Coagulare intravasculară diseminată - ≤ 100 × 10^9/l
• Tratament anticoagulant și antiplachetar

PLASMA PROASPĂTĂ CONGELATĂ (PPC)

Caracteristici:

• PPC se prepară în primele 6 ore de la recoltarea sângelui integral prin separare și înghețare la cel puțin -18°C
• poate fi stocată timp de 1 an
• se dezgheață înainte de utilizare
• prezintă risc de reacții alergice, anafilaxie
• riscul transmiterii infecțiilor virale este același ca și pentru sângele integral
• Plasma conține:
  • toate proteinele plasmatice
  • albumină
  • fibrinogen
  • toți factorii coagulării
  • imunoglobuline
  • enzime
  • sursă de colinesterază
• O unitate de PPC conține cel puțin 0,7 UI/ml factor VIII (70% din valoarea acestuia în plasma proaspătă normală)

Indicațiile administrării PPC:

1. Sângerarea masivă produsă prin supradozaj de medicație cumarinică (warfarină, acenocumarol)
2. Antagonizarea supradozajului de medicație cumarinică la pacientul supus unei intervenții chirurgicale de urgență
3. Sângerarea acută prin deficit sau consum de factori în condiții de:
   • coagulare intravasculară diseminată
   • coagulopatie în condiții de traumă
   • peripartum
   • afecțiuni hepatice (PT ≤ 35%)
4. Transfuzie masivă (sângerarea continuă după administrare de trombocite)
5. Proceduri de plasmafereză terapeutică
6. Deficit congenital izolat al unui factor de coagulare în condițiile inexistenței produsului specific de substituție

Crioprecipitatul

Caracteristici:

• se obține din plasma proaspătă congelată supusă procedurii de decongelare la 4°C, recongelează și conservare la minus 18°C
• conține:
  • niveluri crescute de factor VIII
  • fibrinogen
  • fibronectină
  • factor von Willebrand
  • factor XIII
• conține 50% din cantitatea de factor VIII și de fibrinogen din sângele integral
  • reprezintă 80-100 UI Factor VIII și 150-300 mg fibrinogen/pungă

Indicații:

• corecția hipofibrinogenemiei congenitale sau câștigate în context de:
  • traumă
  • afecțiuni hepatice
  • coagulare intravasculară diseminată
  • transfuzie masivă (mai ales dacă nivelul de fibrinogen este ≤ 0,5 g/l și există sângerare masivă)
• hemofilia A și boala von Willebrand (în urgență și în lipsa factorilor specifici)

Alte produse

CONCENTRATUL DE COMPLEX PROTROMBINIC (PRONATIV)

Indicații:

• tratamentul defectelor congenitale de factor II, VII, X și în hemofilia B (deficit de factor IX)
• supradozaj de cumarinice la pacienții care nu tolerează cantități crescute de PPC pentru corecție

FEIBA®

Caracteristici:

• concentrat de factori ai complexului protrombinic activi
• aduce factori de coagulare II, VII, IX, X activi și non activi

Indicații:

• Tratamentul și prevenirea hemoragiilor în condiții chirurgicale cu deficit constituțional de factor VIII (hemofilia A) la pacient ce răspunde la factor VIII anterior dezvoltării de anticorpi împotriva fact VIII
• Tratamentul hemoragiilor chirurgicale la pacienți cu hemofilie A și auto anticorpi anti factor VIII
• Hemofilie B

Alte produse specifice

1. CONCENTRATE DE FACTOR VIII
   • în tratamentul hemofiliei A
2. PRODUȘI DE SÂNGE RECOMBINAȚI
   • Factori de creștere recombinați (citokine)
     • eritropoetina
     • factori de stimulare granulocitară
   • Factor VIIa recombinat – (NOVOSEVEN)
     • hemofilie A și B cu inhibitori de factori VIII sau IX
     • terapie salvatoare în situații de hemoragii amenințătoare de viață

Transfuzia sanguină

Indicații

1. Șocul hemoragic

• Important! starea clinică și co-morbiditățile pacientului și mai puțin valoarea Hb

2. Hemoragia acută cu instabilitate hemodinamică

• neameliorată de umplerea volemică adecvată
• persistența unui aport insuficient de oxigen la țesuturi (demonstrat prin):
  • creșterea nivelului de lactat seric
  • creșterea deficitului de baze
  • și/sau a ScVO2

Corectarea anemiei la pacientul stabil hemodinamic

Criterii de transfuzie:

• indicația de transfuzie: val Hb ≤ 7 g/dl
• pacienți cu afecțiuni cardiace stabile: Hb > 7-8 g/dl
• pacienți cu sindrom coronarian acut: Hb 10 g/dl
• Pacient vârstnic, chirurgie cardiacă, chirurgie ortopedică majoră: Hb > 8g/dl
• La pacientul critic din terapie intensivă: nu există stabilit un prag clar
• La pacientul septic: administrarea de concentrat eritrocitar va crește doar aportul de oxigen, dar nu va ameliora consumul

Noțiuni importante pentru realizarea transfuziei sanguine

Aspecte tehnice:

• administrare cu truse de transfuzie prevăzute cu filtre standard de 170-260 microni
• încălzirea sângelui (MER, PPC) - temperatura recomandată pentru infuzie este de 37 grade Celsius
• concentratul trombocitar se administrează la temperatura camerei

Teste necesare:

1. determinarea grupei sanguine și Rh ale primitorului
2. teste de compatibilitate:
   • detectarea prezenței de anticorpi imuni sau autoanticorpi ce reacționează cu hematiile donatorului
   • testul salin - compatibilitate directă între sângele din punga de transfuzie cu serul primitorului la temp camerei
   • vizează compatibilitatea în sistem AB0
3. teste efectuate la 37˚C:
   • enzimatic (papaină/bromelină)
   • antiglobulinic (Coombs indirect)
   • necesare doar pentru produse sangvine de tip sânge integral, MER (nu pentru PPC și trombocite)!!!
4. screening-ul plasmei pacientului pentru detectarea prezenței anticorpilor atipici (test Coombs direct)

Reguli de administrare a produselor sanguine

MER (Masă Eritrocitară)

IMPORTANT!!!!

Compatibilitate AB0 și Rh între eritrocitele donatorului și plasma primitorului !!!!!!!

În cazul absenței eritrocitelor compatibile AB0 și Rh:

• persoanele cu grupa 0 (I) pot primi sânge numai de la donatori cu grupa 0
• persoanele cu grupa A pot primi sânge de la donatori cu grupa A și de la donatori cu grupa 0
• persoanele cu grupa B pot primi sânge de la donatori cu grupa B și de la donatori cu grupa 0
• persoanele cu grupa AB pot primi sânge atât de la donatori cu grupa AB, cât și de la donatori cu grupa A, B și 0

PPC (Plasmă Proaspătă Congelată)

IMPORTANT!!!!

• compatibilitatea în sistemul AB0 trebuie respectată!!!!
• factorul Rh eritrocitar nu este important în transfuzia PPC, se poate administra atât PPC Rh (+) cât și Rh(-) independent de statusul primitorului !!!!!

Administrarea PPC de la grup diferit AB0:

• grupa 0(I) poate primi PPC de la grupele sanguine 0 (I), A (II), B (III), AB (IV)
• grupa A (II) poate primi PPC de la grupele sanguine A (II), AB (IV)
• grupa B(III) poate primi PPC de la grupele sanguine B (III), AB (IV)
• AB (IV) poate primi PPC de la grupa sanguină AB(IV)

Concentrat trombocitar

Reguli importante:

• compatibilitatea în sistemul AB0 !!!!!
• concentratele trombocitare preparate din sângele integral al donatorilor Rh (D) pozitivi nu trebuie administrate femeilor Rh (D) negativ aflate la vârsta fertilității !!!!

Administrarea produselor de sânge în condiții de urgență

Urgență majoră amenințătoare de viață:

Când nu este timp pentru efectuarea grupei sanguine:

• MER grup 0 Rh negativ !!!!

Urgență vitală - sângerare masivă:

După efectuarea grupei sanguine:

1. administrarea de MER izogrup, izoRh !!!

2. în lipsa MER izogrup, izo Rh – MER grup 0 Rh negativ !!

3. La pacienții de sex masculin și la femei peste vârsta fertilității care nu au mai primit transfuzie se poate administra și concentrat eritrocitar de grupa 0(I) Rh pozitiv !!!!!

• revenirea la sânge izogrup este posibilă după testarea nivelului de anticorpi și prezența anticorpilor atipici
• scăderea concentrației anticorpilor anti-A și anti-B permite revenirea la sânge izogrup, izo-Rh

Transfuzia masivă

Definiție:

• înlocuirea întregului volum sanguin în decurs de 24h (cel puțin 10 unități MER) sau
• înlocuirea a 50% din volumul sanguin total în decurs de 3h sau
• administrarea a cel puțin 4 unități de MER în decurs de 1 oră în condiții de sângerare activă majoră

Este necesară în hemoragia masivă din:

• traumă
• obstetrică
• chirurgie majoră
• hemoragii GI

Consecințe:

• sângerare microvasculară difuză prin trombocitopenie de diluție și scăderea factorilor de coagulare
• leziuni pulmonare de tip ARDS
• hipotermie
• hipocalcemie
• hiperpotasemie
• alcaloză metabolică
• tulburări de ritm

Limitare efecte nedorite prin:

• administrare MER/PPC/trombocite în raport de 1/1/1
• concentrate de factori de coagulare
• acid tranexamic etc

Riscurile transfuziei

Reacțiile posttransfuzionale apar ca urmare a:

1. Diferenței imunologice între donor și recipient mai ales la recipientul deja imunizat
2. Transmiterii de agenți infecțioși
3. Reducerii eficacității transfuziei datorate alterării calitative și cantitative a produselor sangvine (prin prezervare și stocare)

Complicațiile transfuziei

• acute (imediate) sau tardive
• imune sau non-imune

1. Hemoliza acută intravasculară

ATENȚIE - eroare de transfuzie!!

• complicație severă datorată incompatibilității între grupele de sânge ale donatorului și primitorului
• reacția antigen-anticorp activează complementul și determină hemoliză eritrocitelor transfuzate
• apare precoce în primele 15 minute de la începerea transfuziei
• poate apare și tardiv cu manifestările hemolitice mai puțin severe
• cantitate minimă de sânge incompatibil, respectiv 10 ml este suficientă pentru apariția hemolizei

Manifestări clinice:

• febră, frison
• durere toracică, lombară
• anxietate
• dispnee
• tahicardie
• hipotensiune, șoc instalate brusc
• insuficiența renală se instalează precoce (≤ 24 ore)
• urina devine închisă la culoare și apare hemoglobinuria
• CID apar precoce, manifestându-se prin sângerare spontană și la nivelul locurilor de puncție

Laborator:

• anemie
• creșterea LDH-ului
• creșterea bilirubinei
• scăderea haptoglobinei

Tratament:

1. oprire transfuzie
2. reverificare identitate pacient, grup sanguin, refacere probe de compatibilitate
3. tratament simptomatic al stării de șoc (fluide ± vasopresoare)
4. menținere debit urinar adecvat (stimularea diurezei)

Reacții acute posttransfuzionale non-imune

1. Reacția febrilă (sindrom frison-hipertermie)

Caracteristici:

• pot apare imediat sau în primele 6 ore posttransfuzional
• datorate eliberării de citokine leucocitare
• reacție Ag din sânge transfuzat cu anticorpi prezenți în plasma primitorului cu eliberare de citokine

Manifestări:

• febră
• frison
• cefalee
• roșeață tegumentară
• anxietate
• palpitații

Management:

• răspund de obicei la antipiretice
• continuare transfuzie la temp <38˚C

2. Reacția alergică posttransfuzională

Tipuri și cauze:

• urticarie/reacție anafilactoidă
• frecventă la pluritransfuzați
• datorită existenței anticorpilor anti-IgA sau a altor tipuri de anticorpi la proteinele din plasmă
• activare mastocitară și eliberare de histamină
• reacție anafilactoidă cu bronhospasm, edem laringian, hipotensiune la pacienții cu deficit de IgA care au anticorpi anti-IgA

Principii de tratament:

• forme ușoare:
  • antihistaminice
  • reducerea ratei de infuzie
• forme severe:
  • oprirea transfuziei
  • corticoizi
  • antihistaminice
  • bronhodilatatoare
  • lichide

3. Leziunea acută pulmonară determinată de transfuzie sau ARDS posttransfuzie

Caracteristici:

• apare în cursul transfuziei sau în primele 6 ore posttransfuzional
• remite în general în 48 ore
• leziuni ale barierei alveolocapilare cu edem interstițial
• fenomene de insuficiență respiratorie acută cauzată de mediatorii inflamatori eliberați de granulocite

Manifestări clinice:

• fenomene de insuficiență respiratorie cu debut acut
• hipoxemie severă (raport FiO2/PaO2 ≤ 300)
• aspect de infiltrate intersțitiale pe radiografia pulmonară

Tratament: tratamentul ARDS-ului

Complicații acute non-imune

Infecția bacteriană

Cauze:

• contaminarea produsului sanguin la prelevarea sângelui
• contaminare la momentul conservării produsului
• bacteriemia donatorului poate fi o altă sursă de contaminare

Supraîncărcarea volemică cu edem pulmonar

Tulburările metabolice

Tipuri:

• hiperpotasemie
• hipocalcemie
• hipotermie
• intoxicația cu citrat – în transfuzia masivă și insuficiența hepatică

Coagulopatia de diluție

Note

• administrarea unor cantități masive de concentrat eritrocitar va determina diluția factorilor de coagulare și a trombocitelor cu sindrom hemoragipar

Complicațiile transfuzionale tardive

Imune

1. Hemoliza tardivă

Caracteristici:

• hemoliză extravasculară (la nivel splenic sau tisular)
• cauzată de anticorpi anti aglutinogene de tip Rh, Kell, Duffy sau Kidd prezenți în sângele donatorului
• apare la cel puțin o săptămână după transfuzie
• manifestări: icter și anemie ușoară

2. Purpura posttransfuzională

Warning

• apare trombocitopenie după transfuzia de trombocite (la un interval de 1 săptămână)
• consecința dezvoltării unor anticorpi anti-plachete care distrug trombocitele proprii

3. Reacția posttransfuzională de tip grefă contra gazdă

Danger

• apare la pacientul cu imunosupresie
• prin atacul organismului gazdă de către limfocitele T reziduale din sângele donatorului

Non-imune

1. Infecțioase

Risc de transmitere a:

• virusurilor hepatitei B, C
• HIV
• CMV
• virus Epstein Barr
• virus West Nile
• virusul leucemiei umane cu limfocitele T (HTLV)

2. Supraîncărcare cu fier

• în transfuzia masivă

Alternative transfuzionale

1. Reinfuzia sângelui autolog

Info

• o unitate de sânge cu 4-5 săptămâni înainte de operație
• menținerea hematocritului la 34% și hemoglobinei la 11g%

2. Recuperare intraoperatorie și reinfuzie (cell-saver)

Contraindicații:

• contaminarea septică a plăgii
• prezența tumorilor

3. Hemodiluția normovolemică

Procedură:

• sângele se recoltează imediat preoperator
• înlocuire cu cristaloizi până la un hematocrit de 21-25%
• sângele recoltat este stocat cu CPD la temperatura camerei timp de 6 ore pentru prezervarea funcției trombocițílor
• se administrează intraoperator când timpul de sângerare s-a terminat