SARCINA MULTIPLĂ
Context istoric
Din cele mai vechi timpuri, nașterea multiplă a fascinat omul.
- Maiașii considerau că gemenii sunt o binecuvântare, doi oameni identici care împărtășesc un singur suflet, fragmentat în momentul divin al concepției.
- În mitologia greacă sunt amintiți gemeni fraterni cu presupuse origini paterne distincte – Hercule și Ificles, Castor și Polux - dioscurii dispuneau alternativ de nemurire, de aceea au putut fi uciși de verii lor, gemenii Idas și Lynkeus.
- În Roma antică, gemenii de sex masculin erau considerați o binecuvântare, cei de sex feminin un blestem.
- În Evul Mediu, numeroase povestiri fantastice sunt centrated pe venirea pe lume a mai multor gemeni (Marie de France, le Fresene).
Definiţie
- Dezvoltarea (intrauterină) simultană a doi sau mai mulți produși de concepție.
Clasificare
• În funcție de numărul feților
- gemelară – 2 feți (1%)
- triplă – 3 feți (1/8000 nașteri)
- cvadruplă – 4 feți (1/400000 nașteri)
- sarcină multiplă de ordin înalt – peste 5 feți
• În funcție de originea embriologică
- monozigotice (când provin din divizarea unui singur ovul)
- dizigotice (când provin din fecundarea a două ovule distincte)
Incidenţa
- Incidenţa globală este de aproximativ 3%
- Incidenţa este într-o continuă creștere datorită frecvenței tot mai crescute a sarcinilor la vârste înaintate și a accesului mai facil la tehnicile de reproducere asistată (x10 ori)
Incidenţa (detalii)
- Frecvența spontană a sarcinii multiple variază în funcție de regiunea geografică și populația studiată. Spre exemplu, în Europa:
- sarcina gemelară - sub 1%
- sarcina triplă - 1/8000 nașteri
- sarcina cvadruplă - 1/400000 nașteri (legea lui Hellin-Zeleny – 1/89n-1)
- Incidenţa reală este și mai crescută datorită fenomenului „geamănului tranzitor” („the vanishing twin”) responsabil pentru dispariția a > 20% din sarcinile multiple apărute spontan sau ca urmare a tehnicilor de reproducere asistată (care evoluează ulterior ca sarcini monofetale).
Etiologie
Sarcina gemelară dizigotică (2/3) – fecundarea a două ovule separate
- Superfecundația (superovulația)
- Superfetaţia (mai puțin de 10 cazuri descrise în literatură)
- Factori de risc: paritatea, vârsta > 35 ani, utilizarea tehnicilor de reproducere asistată.
- Frecvenţa variază în funcţie de regiune:
- 3% în Asia → 16% în Africa (Nigeria 1/25)
Rolul factorilor genetici
- Gravide cu antecedente personale sau familiale de gemelare, rasa neagră, factori intrinseci ovarieni (GDF 9, SMAD 3)
Sarcina gemelară monozigotică (1/3) – fecundarea unui singur ovul
- Frecvenţa relativ constantă în lume: 1:200-300 nașteri
- Tipul de sarcină monozigotică depinde de perioada în care se divide zigotul:
- Primele 72 ore de la fecundaţie = sarcina monozigotică bicorială, biamniotică (32%).
- Primele 4-8 zile:
- Sarcina monozigotică monocorială biamniotică (66%)
- Sarcina monozigotică monocorială monoamniotică (2%)
- După ziua a 8-a (în stadiul de disc embrionar) → gemenii conjugati – siamezi.
Morfologia sarcinii gemelare dizigotice
- Placenta – două placente, fără anastomoze
- Membranele – fiecare făt are un sac format din 3 membrane:
- CO
- LA
- Feţii
Morfologia sarcinii gemelare monozigotice
- Placenta – existenţa anastomozelor
- Membranele:
- CO
- LA
- Feţii – sindromul transfuzat – transfuzor
Diagnostic pozitiv
- Anamneza
- Inspecţie
- Palpare
- Ascultaţia
- TV
- Examenul ecografic
- Dozarea HCG, HPL, αFP
Ecografia de 11-14 SA
- Monocorială: O placenta, membrana foarte fină, racord în „T”
- Bicorială: 2 placente separate sau semnul Lambda
Diagnostic diferenţial
- Sarcina monofetală cu făt macrosom
- Polihidromiosul
Complicaţiile şi riscurile sarcinii gemelare
- Efort matern adaptativ
- Preeclampsia
- Anemia feriprivă
- Polihidramiosul
- Prematuritatea
- Sindromul transfuzor-transfuzat
- ICIU
- MFIU
- Placenta praevia
- Hemoragii în delivrenţă şi perioada a IV-a
Sindromul transfuzor – transfuzat
- Patologie specifică sarcinilor multiple monocoriale
- Mortalitatea > 60%
- În toate sarcinile monocoriale există anastomoze vasculare fără discordanțe circulatorii semnificative („flow balance”)
- Rezultatul anastomozelor intraplacentare discordante (preponderent VA) cu un dezechilibru progresiv între fătul donor – transfuzor (componenta arterială) și fătul receptor – venoase ale regiunii placentare care îi corespund („flow imbalance”)
Sindromul transfuzor – transfuzat (detalii)
- Debutează în al doilea trimestru
- Prezenţa unor semne clinice legate de hipoperfuzia fătului care se află în situaţia de „donor”
- Diagnosticat ecografic
- Tratament – amnioreducţie, corectarea debitului fătului transfuza
Tratament
- Fătul transfuzor:
- Amnioreducție – drenarea lichidului amniotic din sacul fetal cel mai umplut pentru a reduce presiunea asupra fătului transfuzaor și a preveni complicațiile legate de hipoperfuzie.
- Corectarea circulației fetale cu ajutorul monitorizării atentă a fluxului sanguin fetal, precum și administrarea de medicamente pentru a îmbunătăți perfuzia.
- Sarcina bifurcată:
- Administrarea de oxigen pentru a sprijini oxigenarea fetală și pentru a preveni posibilele daune ale țesuturilor în condiții de hipoxie.
- Sarcina multiplă – managementul consumului:
- Plasma euforică (tratament farmacologic) pentru a preveni apariția insuficienței placentare și pentru a sprijini dezvoltarea normală a feților.
- Suplimente cu substanțe nutritive pentru a sprijini dezvoltarea fetală corespunzătoare.
Monitorizarea și managementul nașterii
- Nașterea prematură este o posibilă complicație în sarcinile gemelare, iar momentul nașterii trebuie gestionat cu mare atenție pentru a minimiza riscurile.
- Dacă sarcina ajunge la termen, se poate opta pentru nașterea vaginală, dar este mai frecvent recomandată o naștere prin cezariană, mai ales în cazul sarcinilor multiple cu risc crescut.
- În cazul unei nașteri prin cezariană, echipa medicală trebuie să fie pregătită pentru manipularea delicată a feților, precum și pentru prevenirea hemoragiilor postpartum.
- Monitorizarea atentă a fetilor și a maternității pe parcursul travaliului este esențială pentru a preveni complicațiile, cum ar fi insuficiența respiratorie a feților prematuri sau trauma obstetricală.
Prognostic
- Matern: Riscurile includ hemoragii postpartum, preeclampsie și alte complicații obstetricale.
- Fetal: Prematuritatea este o problemă majoră, iar feții pot suferi din cauza lipsei de maturitate pulmonară și a altor complicații legate de dezvoltarea lor incompletă. De asemenea, riscurile de traumatism obstetrical, sindromul transfuzor-transfuzat și moartea intrauterină a unui făt sunt semnificative în cazul sarcinilor gemelare.
Managementul Postpartum
După nașterea feților, următoarele aspecte trebuie monitorizate atent:
- Evaluarea imediată a stării materne pentru a preveni complicațiile precum hemoragia severă.
- Suport neonatal pentru feții prematuri sau cei care prezintă semne de dificultăți respiratorii sau alte probleme de sănătate.
- În cazul sarcinilor gemelare monozigotice, este esențială monitorizarea după naștere a riscurilor de hipoperfuzie sau alte anomalii legate de placenta comună.
Concluzii
Sarcina multiplă, în special gemelara, rămâne o provocare medicală, având un impact semnificativ asupra sănătății materne și fetale. Monitorizarea atentă a evoluției sarcinii, diagnosticarea timpurie a complicațiilor și intervențiile corespunzătoare sunt esențiale pentru a îmbunătăți rezultatele pentru mamă și copii. Avansurile tehnologice, cum ar fi ecografia de înaltă rezoluție și tehnicile de reproducere asistată, au contribuit la o mai bună gestionare a acestor sarcini, dar riscurile rămân semnificative.