17. Boli Eruptive

Bolile Eruptive ale Copilăriei

Agendă

• Varicela
• Herpes Zoster
• Rujeola
• Rubeola
• Megaleritem Epidemic
• Roseola Infantum
• Infecția Urliană

---

Infecțiile cu Virusurile Herpetice

• Familia Herpesviridae se clasifică în trei subfamilii:
  • Alpha-herpesvirusuri: HSV-1, HSV-2, VZV (Virusul Varicelo-Zosterian).
  • Beta-herpesvirusuri: CMV, HHV-6, HHV-7.
  • Gamma-herpesvirusuri: EBV, HHV-8 (asociat cu Sarcomul Kaposi).

Structura unui Virion Herpetic

Toate virusurile herpetice au o structură comună:

• Genom: Un lanț de ADN dublu catenar.
• Capsidă: O structură proteică icosaedrică ce înconjoară genomul.
• Tegument: Un strat proteic între capsidă și înveliș.
• Înveliș (Anvelopă): Un strat lipidic extern, preluat de la celula gazdă, care conține glicoproteine virale esențiale pentru atașare și infectare.

---

Infecția cu Virusul Varicelo-Zosterian (VZV)

Virusul Varicelo-Zosterian (HHV-3) cauzează două entități clinice distincte:

• Varicela (Vărsatul de vânt):
  • Reprezintă infecția primară cu VZV, apărută la o persoană fără imunitate specifică.
  • Se caracterizează printr-o erupție polimorfă, generalizată, de tip eritemato-papulo-veziculos.
  • Incidența maximă este la copii sub 10 ani.
• Herpes Zoster (Zona Zoster):
  • Reprezintă reactivarea unei infecții latente cu VZV.
  • Apare pe un fond de imunosupresie sau imunosenescență (scăderea imunității odată cu înaintarea în vârstă).
  • Factori favorizanți: vârsta >65 ani, infecția HIV, diabet, neoplazii, terapii imunosupresoare.
  • Leziunea cutanată este caracteristic delimitată la un dermatom.

Varicela - Etiologie și Epidemiologie

• Virusul: VZV este un virus ADN dermotrop, unitar antigenic (un singur serotip). Este sensibil la căldură și dezinfectante, rezistând puțin în mediul extern. Este sensibil la antivirale precum Aciclovir.
• Sursa de infecție: Exclusiv omul bolnav cu varicelă și, foarte rar, cel cu herpes zoster.
• Sezonalitate: Iarna și primăvara, adesea în epidemii în colectivități.
• Transmitere:
  • Aeriană: Principală, prin picăturile din secrețiile nazo-faringiene. Contagiozitatea este foarte mare (85-90% din contacții receptivi fac boala).
  • Prin contact direct: Mai rar, prin contact cu lichidul vezicular.
• Contagiozitate: Începe cu 2 zile înainte de apariția erupției și durează până când toate leziunile sunt în stadiul de crustă (aproximativ 6 zile după ultimul val eruptiv).
• Receptivitate: Generală, cu frecvență maximă la copiii sub 10 ani. Sugarii sub 6 luni pot fi protejați de anticorpii materni.
• Imunitate: Post-infecțioasă, solidă, de lungă durată (practic toată viața).

Varicela - Patogenie

1. Poarta de intrare: Mucoasa tractului respirator superior.
2. Multiplicare primară: În ganglionii limfatici regionali (zilele 2-4).
3. Viremie primară: Diseminarea virusului în sistemul reticulo-endotelial (SRE) - splină, ficat (zilele 4-6).
4. Multiplicare secundară: În SRE.
5. Viremie secundară: (zilele 14-16) Diseminarea masivă a virusului către celulele epiteliale ale epidermului, ducând la apariția erupției cutanate caracteristice.
6. Latența: După infecția primară, VZV rămâne în stare latentă în ganglionii senzitivi spinali și ai nervilor cranieni, putând fi reactivat ulterior sub formă de Herpes Zoster.

Varicela - Tablou Clinic

• Incubație: În medie 14 zile (cu extreme între 10-21 de zile).
• Perioada prodromală: Durează 1-2 zile, cu febră, cefalee, mialgii, inapetență.
• Perioada eruptivă: Durează 7-10 zile.
  • Erupția: Este elementul central al bolii.
    • Generalizată: Inclusiv pe pielea păroasă a capului, dar de obicei cruță palmele și plantele.
    • Centripetă: Mai abundentă pe trunchi și la rădăcina membrelor.
    • Polimorfă: Elementele eruptive se găsesc simultan în diferite stadii de evoluție (macule, papule, vezicule, cruste), datorită apariției în valuri eruptive (2-5 valuri la interval de 1-3 zile, fiecare val fiind însoțit de o ascensiune febrilă).
    • Vezicula: Are aspect de “picătură de rouă”, este uniloculară, cu lichid clar, care ulterior devine tulbure. Se transformă în crustă în aproximativ 6 zile.
  • Enantem: Prezența de leziuni ulcerative (afte) la nivelul mucoaselor.
  • Erupția este pruriginoasă (provoacă mâncărime). Vindecarea se face fără cicatrici, cu excepția leziunilor suprainfectate bacterian.

Varicela - Forme Clinice și Complicații

• Forme ușoare: Cu puține elemente eruptive (la sugari, persoane vaccinate).
• Forme severe: La pacienții imunosupresați (HIV, neoplazii, corticoterapie). Erupția poate fi abundentă, confluentă, hemoragică sau gangrenoasă, cu risc mare de diseminare viscerală.
• Complicații:
  • Suprainfecția bacteriană a leziunilor: Cea mai frecventă complicație (cu stafilococ sau streptococ), ducând la impetigo, celulită, abcese, sau chiar sindrom de șoc toxic.
  • Respiratorii:
    • Crup varicelic: Laringită acută obstructivă la sugari.
    • Pneumonia variceloasă: Cea mai gravă complicație la adult, în special la gravide în trimestrul III și la fumători. Se manifestă ca o pneumonie interstițială cu risc de detresă respiratorie acută (ARDS).
  • Neurologice:
    • Cerebelita acută: Cea mai frecventă complicație neurologică la copii, cu mecanism post-infecțios. Se manifestă prin ataxie, vertij, tremor. Prognostic bun.
    • Encefalita: Mai rară, dar mai severă, cu alterarea stării de conștiență, convulsii. Mortalitate 5-20%.
  • Sindromul Reye: Encefalopatie acută cu degenerescență hepatică, asociată cu administrarea de aspirină la copii în timpul infecțiilor virale.

Varicela în Sarcină

• Pentru mamă: Risc crescut de pneumonie variceloasă severă, în special în trimestrul III.
• Pentru făt:
  • Varicela congenitală: Dacă infecția maternă apare în primele 20 de săptămâni de sarcină, există un risc de ~2% de malformații fetale (cicatrici cutanate, hipoplazia membrelor, leziuni oculare și neurologice).
  • Varicela neonatală: Dacă mama dezvoltă varicelă cu 5 zile înainte sau 2 zile după naștere. Este o formă extrem de severă la nou-născut, cu diseminare viscerală și mortalitate de până la 30%, deoarece copilul nu a primit anticorpi protectori de la mamă.

Varicela - Diagnostic și Tratament

• Diagnostic: De obicei clinic, bazat pe aspectul polimorf al erupției. Testele de laborator (serologie, PCR) sunt rezervate pentru cazuri atipice, severe sau la gravide.
• Tratament:
  • Simptomatic: Igiena tegumentelor, antihistaminice pentru prurit, antitermice (NU aspirină!).
  • Etiologic (Antiviral):
    • Nu este necesar de rutină la copiii sănătoși.
    • Indicații: Adulți, adolescenți, pacienți imunocompromiși, forme severe, gravide, varicelă neonatală.
    • Medicamente: Aciclovir (oral sau intravenos, în funcție de severitate), Valaciclovir. Tratamentul trebuie început precoce (primele 24-72 de ore).

Varicela - Profilaxie

• Pre-expunere: Vaccinarea cu vaccin viu atenuat (tulpina Oka). Se administrează în 2 doze. Este contraindicat la gravide și pacienți cu imunosupresie severă.
• Post-expunere:
  • Vaccinarea: Poate fi eficientă dacă se administrează în primele 3-5 zile de la contact.
  • Imunoglobuline specifice anti-VZV (VZIG): Se administrează la persoanele cu risc înalt de boală severă (gravide susceptibile, nou-născuți, imunodeprimați) în primele 96 de ore de la contact.

---

Herpes Zoster (Zona Zoster)

• Definiție: Reactivarea infecției latente cu VZV din ganglionii nervoși senzitivi.
• Epidemiologie: Evoluție sporadică, mai frecvent la vârstnici (>50-70 ani) și la imunosupresați.
• Patogenie:

  Mecanismul Reactivării VZV dermatomul corespunzător ganglionului afectat.

  Pe fondul scăderii imunității celulare, virusul latent se reactivează în ganglionul senzitiv. Se multiplică și migrează de-a lungul terminațiilor nervoase senzitive până la piele, unde produce erupția veziculoasă caracteristică, strict limitată la

Tablou Clinic

• Durerea prodromală: Debut brusc cu durere intensă, arsură sau parestezii la nivelul unui dermatom, care precede erupția cu 2-10 zile. Poate mima alte afecțiuni (infarct miocardic, colică).
• Erupția:
  • Unilaterală, respectă linia mediană.
  • Vezicule grupate “în buchete” pe o bază eritematoasă.
  • Evoluează spre pustule, apoi cruste, pe parcursul a 2-3 săptămâni.
• Adenopatie regională: Prezentă.

Forme Clinice

• HZ intercostal: Cel mai frecvent.
• HZ oftalmic: Afectează ramura oftalmică a nervului trigemen. Prezența veziculelor pe vârful nasului (semnul Hutchinson) indică un risc înalt de complicații oculare (keratită, iridociclită, glaucom).
• HZ otic (Sindromul Ramsay-Hunt): Afectarea ganglionului geniculat. Se manifestă prin:
  • Erupție veziculoasă la nivelul urechii externe.
  • Paralizie facială periferică homolaterală.
  • Tulburări de gust, auditive (hipoacuzie, acufene) și vestibulare (vertij).
• HZ diseminat: Formă severă la imunodeprimați, cu erupție generalizată, variceliformă și risc de afectare viscerală.

Complicații

• Suprainfecția bacteriană a leziunilor.
• Nevralgia post-herpetică (NPH):
  • Cea mai frecventă complicație.
  • Durere de tip neuropatic, care persistă peste 3 luni de la vindecarea erupției.
  • Incidența și severitatea cresc cu vârsta.
• Complicații neurologice: Pareze motorii, meningoencefalită.

Tratament și Profilaxie

• Tratament antiviral: Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir. Trebuie început precoce (primele 72 de ore) pentru a accelera vindecarea și a reduce riscul de NPH. Formele severe sau oftalmice necesită tratament intravenos.
• Tratamentul durerii:
  • Acută: AINS, Paracetamol, opioide.
  • Nevralgia post-herpetică: Antidepresive triciclice (Amitriptilină), anticonvulsivante (Gabapentin, Pregabalin), agenți topici (plasturi cu lidocaină sau capsaicină).
• Profilaxie: Vaccinarea anti-herpes zoster (Zostavax - vaccin viu atenuat; Shingrix - vaccin recombinant) este recomandată persoanelor peste 50-60 de ani pentru a reduce riscul de apariție a bolii și a nevralgiei post-herpetice.

---

Rubeola (Pojarul German)

• Etiologie: Virusul rubeolic, un Rubivirus din familia Togaviridae.
• Clinic: Boală infecto-contagioasă, de obicei ușoară, caracterizată prin febră, erupție maculo-papuloasă și adenopatie.
• Importanță: Riscul major este infecția congenitală, care poate duce la malformații severe.

Rubeola Postnatală

• Transmitere: Respiratorie.
• Incubație: 12-21 zile.
• Clinic:
  • Prodrom: Scurt, cu febră, catar respirator ușor.
  • Adenopatie: Element caracteristic, în special occipitală, retroauriculară și laterocervicală.
  • Exantem: Maculo-papulos, roz, discret, neconfluent. Debutează pe față și se extinde rapid cranio-caudal, dispărând în 2-3 zile.
  • Artralgii/Artrită: Frecvente la adolescente și femei tinere.
• Complicații: Rare - trombocitopenie, encefalită.

Rubeola Congenitală

• Risc: Maxim dacă infecția maternă apare în primul trimestru de sarcină (risc de 81%).
• Mecanism: Virusul traversează placenta și inhibă multiplicarea celulară a fătului, ducând la organogeneză defectuoasă.
• Sindromul Rubeolei Congenitale (Triada Gregg):
  1. Defecte cardiace: Persistența de canal arterial, stenoză pulmonară.
  2. Defecte oculare: Cataractă, glaucom, retinopatie.
  3. Surditate neurosenzorială.
• Alte manifestări: Microcefalie, retard mintal, hepato-splenomegalie, purpură trombocitopenică.

Diagnostic și Profilaxie Rubeolă

• Diagnostic: De obicei clinic. Confirmarea se face serologic (detecția anticorpilor IgM specifici sau creșterea în dinamică a titrului IgG).
• Tratament: Nu există tratament specific.
• Profilaxie: Vaccinarea cu vaccin viu atenuat, inclus în vaccinul combinat ROR (Rujeolă-Oreion-Rubeolă).

---

Rujeola (Pojarul)

• Definiție: Boală infecțioasă acută, extrem de contagioasă.
• Etiologie: Virusul rujeolic, un Morbillivirus din familia Paramyxoviridae.
• Patogenie: Implică o imunosupresie tranzitorie, dar severă, ceea ce crește riscul de complicații bacteriene.

Rujeola - Tablou Clinic

• Incubație: ~10 zile.
• Perioada pre-eruptivă (prodromală): Durează 3-4 zile.
  • Triada catarală: Febră înaltă, tuse, coriză (rinoree), conjunctivită (“facies plâns”).
  • Semnul Köplik: Patognomonic, dar tranzitoriu. Apare cu 1-2 zile înainte de erupție. Constă în puncte mici, albe-cenușii (“ca grăunțele de griș”) pe o bază eritematoasă, localizate pe mucoasa bucală, în dreptul molarilor.
• Perioada eruptivă:
  • Exantem: Erupție maculo-papuloasă, eritematoasă, confluentă (“stropit cu vopsea”).
  • Debut: Retroauricular și la nivelul feței.
  • Extindere: Cranio-caudală, generalizându-se în 3-4 zile.
  • Dispariție: În ordinea apariției, lăsând în urmă pete pigmentate, cafenii, urmate de o descuamare fină.

Rujeola - Complicații și Tratament

• Complicații:
  • Respiratorii: Pneumonia (interstițială virală sau suprainfecție bacteriană) este cea mai frecventă cauză de deces. Crup, bronșiolită.
  • Neurologice:
    • Encefalita acută: Complicație severă.
    • Panencefalita Sclerozantă Subacută (PESS): Boală neurodegenerativă rară, dar fatală, care apare la 6-7 ani după infecția cu virus sălbatic.
• Tratament: Simptomatic. Se administrează Vitamina A pentru a reduce severitatea și mortalitatea. Antibioticele sunt necesare doar pentru complicațiile bacteriene.
• Profilaxie: Vaccinarea cu vaccin viu atenuat (ROR).

---

Alte Boli Eruptive ale Copilăriei

Roseola Infantum (Exantemul Subit, “a VI-a boală”)

• Etiologie: Virusul Herpetic Uman 6 (HHV-6).
• Vârsta: Tipic la sugari și copii mici (6 luni - 3 ani).
• Clinic:
  • Debut brusc cu febră înaltă, fără alte semne, care durează 3-5 zile.
  • Erupția apare după defervescență (după ce dispare febra).
  • Exantem: Maculo-papulos, rozat, similar cu cel din rubeolă, debutează pe trunchi și se extinde.
• Complicații: Convulsiile febrile sunt frecvente.

Megaleritemul Epidemic (“a V-a boală”, “boala obrajilor pălmuiți”)

• Etiologie: Parvovirus B19.
• Clinic:
  • Stadiul I: Erupție eritematoasă intensă la nivelul feței (“obraji pălmuiți”).
  • Stadiul II: Erupție maculo-papuloasă pe membre.
  • Stadiul III: Erupția capătă un aspect caracteristic, reticulat, “în dantelă”.
• Complicații: Artralgii (la adulți), criză aplastică (la pacienții cu boli hematologice), hidrops fetal și avort spontan (la gravide).

Diagnosticul Diferențial al Bolilor Eruptive

O schemă comparativă ajută la diferențierea principalelor boli eruptive:

• Rujeola (Measles): Febră, tuse, coriză, conjunctivită, semn Köplik, urmată de erupție confluentă.
• Rubeola (German Measles): Febră joasă, adenopatie occipitală proeminentă, erupție discretă, neconfluentă.
• Roseola Infantum: Febră înaltă timp de 3-5 zile, urmată de o erupție care apare DUPĂ dispariția febrei.

---

Infecția Urliană (Oreionul, Parotidita Epidemică)

• Etiologie: Virusul urlian, un Paramyxovirus cu tropism glandular și nervos.
• Transmitere: Respiratorie.
• Clinic:
  • Incubație: 14-21 zile.
  • Afectarea glandelor salivare:
    • Cel mai frecvent, parotidita: tumefiere dureroasă, elastică, a glandelor parotide, inițial unilaterală, apoi bilateralizată, ștergând șanțul retromandibular. Determină un aspect caracteristic de “pară” sau “facies în balanță”.
    • Orificiul canalului Stenon este edemațiat, roșu.
  • Determinări extra-salivare (pot apărea și în absența parotiditei):
    • Orhita: Cea mai frecventă complicație la băieții post-pubertari. Tumefiere testiculară dureroasă. Afectarea bilaterală poate duce, rar, la sterilitate.
    • Pancreatita: Dureri în etajul abdominal superior, greață, vărsături.
    • Meningita: Cea mai frecventă afectare a SNC. Este o meningită aseptică, limfocitară, de obicei cu evoluție benignă.
    • Encefalita: Rară, dar severă.
    • Nevrita acustică: Poate duce la surditate, uneori definitivă.
• Diagnostic: De obicei clinic. Confirmarea se face serologic. Amilazemia este crescută.
• Tratament: Simptomatic.
• Profilaxie: Vaccinarea cu vaccin viu atenuat (ROR).