16. Endocarditele infectioase si infectii osteoarticulare

Endocarditele Infecțioase

Sir William Osler (1885)

“Dacă ascultați cu atenție pacientul, vă va spune diagnosticul.”

Obiective

• Identificarea porții de intrare și a etiologiei.
• Diagnosticul endocarditei infecțioase (EI).
• Cunoașterea principiilor de tratament medical și chirurgical.
• Cunoașterea profilaxiei EI.

Definiție

Endocardita infecțioasă (EI) reprezintă infecția uneia sau a mai multor valve cardiace (native sau protetice), cauzată cel mai frecvent de bacterii, și mai rar de germeni intracelulari sau levuri. Procesul infecțios poate implica și endocardul parietal sau septul interventricular.

Structura Inimii

O diagramă a peretelui cardiac ilustrează straturile sale, de la interior spre exterior:

• Endocard: Stratul intern, care căptușește cavitățile inimii și acoperă valvele; este locul de dezvoltare a vegetațiilor în endocardită.
• Miocard: Stratul muscular, responsabil de contracție.
• Pericard: Sacul care învelește inima, format din pericardul seros (epicard) și pericardul fibros.

Clasificarea Endocarditelor Infecțioase

După Localizare

• EI cu afectarea inimii stângi:
  • Pe valve native (aortică, mitrală).
  • Pe proteze valvulare (precoce: <1 an post-chirurgie; tardivă: >1 an post-chirurgie).
• EI cu afectarea inimii drepte:
  • Pe valve native (tricuspidă, pulmonară).
  • Pe proteze valvulare.

După Modalitatea de Apariție

• EI Comunitare: Apare la un pacient fără spitalizări recente, manifestându-se în primele 48 de ore de la o nouă internare.
• EI Asociate Îngrijirilor Medicale:
  • Nozocomiale: Diagnosticate la >48 de ore de la internare.
  • Non-nozocomiale: La pacienți instituționalizați, cu îngrijiri la domiciliu sau cu spitalizări recente.
• EI Asociate Utilizării de Droguri Intravenoase (i.v.).

Epidemiologie

• Incidență: A rămas relativ nemodificată, fiind de 1.2 - 6 cazuri / 100,000 de locuitori.
• Modificarea profilului: După eradicarea RAA (Reumatism Articular Acut) și a valvulopatiilor reumatismale, au apărut alți factori predispozanți:
  • Proteze valvulare.
  • Dispozitive intracardiace (pacemakere, defibrilatoare).
  • Acte medicale invazive cu risc de bacteriemie.
  • Utilizarea de droguri intravenoase.
  • Valvulopatii degenerative la vârstnici.
• Consecințe:
  • Incidența nu s-a diminuat.
  • Profilul microbiologic s-a modificat: stafilococii au devenit principala cauză, depășind streptococii orali.
• Demografie: Afectează preponderent sexul masculin (60-70%), cu o vârstă medie de 50-55 de ani. Incidența crește după vârsta de 50 de ani.

Etio-Patogenie

Factori de Risc Cardiaci

• Proteze valvulare (mecanice sau biologice).
• Cardiopatii congenitale cianogene.
• Valvulopatii aortice sau mitrale (inclusiv bicuspidia aortică și prolapsul de valvă mitrală).
• Valvulopatii degenerative.
• Cardiomiopatie obstructivă.
• Prezența de sonde de pacemaker.

Factori de Risc Extracardiaci (Poarta de Intrare)

Poarta de intrare este identificată în aproximativ 50% din cazuri. Bacteriemia tranzitorie este evenimentul cheie.

Riscul de Bacteriemie al Procedurilor Invazive

• Proceduri oro-dentare (extracții, periaj): Risc de 40-100% de bacteriemie cu Streptococcus viridans.
• Endoscopii, Colonoscopii: Risc de 0-20% de bacteriemie cu Stafilococi coagulazo-negativi (SCN), streptococi.
• Proceduri urologice (ex: TUR-P - Rezecție transuretrală de prostată): Risc de 20-40% de bacteriemie cu E. coli, enterococi.

Alte porți de intrare includ inflamații/infecții cronice (oro-dentare, intestinale, uro-genitale) și proceduri precum bronhoscopia, cateterismul venos central (CVC) sau hemodializa.

Etiologie

• Bacteriană (80-90%):
  • Streptococcus spp. (40-45%):
    • Streptococi orali (viridans): 18%.
    • Streptococcus bovis (gallolyticus): 7% (asociat cu patologie colonică).
    • Enterococi: 11%.
  • Staphylococcus spp. (44%):
    • S. aureus: 32% (inflamează endocardul chiar și în absența leziunilor valvulare preexistente).
    • Stafilococi coagulazo-negativi (SCN): 11% (ex: S. epidermidis).
  • Bacterii Gram-negative (BGN):
    • Grupul HACEK: 2% (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella). Sunt bacterii pretențioase, comensale ale orofaringelui.
    • Alți BGN (E. coli, Klebsiella): 2-13%. Asociați cu infecții urinare, biliare, nozocomiale sau la utilizatorii de droguri i.v.
• Fungică (Candida spp., Aspergillus) (2-4%): La utilizatorii de droguri i.v., pacienți critici în TI cu antibioterapie prelungită.
• El cu Culturi Negative (8%):
  • Cauzată de antibioterapie prealabilă sau de germeni greu cultivabili.
  • Bacterii intracelulare: Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia psittaci, Brucella, Tropheryma whipplei. Diagnosticul necesită serologie sau PCR.

Etiologia în Funcție de Tipul de Valvă

• EI pe valve native: S. aureus (32%) și streptococii orali (18%) sunt cele mai frecvente cauze.
• EI pe proteze valvulare:
  • Precoce (<2 luni post-chirurgie): Predomină germenii de spital: SCN (25%), S. aureus (30%).
  • Tardivă (>2 luni post-chirurgie): Etiologia seamănă cu cea de pe valvele native: SCN (20%), S. aureus (18%), streptococi (12%), enterococi (13%).

Patogenie

Formarea Vegetației Septice

Procesul patogenic implică o secvență de evenimente:

1. Leziune endotelială: Factorii de risc cardiaci (leziuni valvulare, fluxuri turbulente) produc leziuni ale endocardului.
2. Vegetație non-bacteriană: Pe leziunea endotelială se depun fibrină și trombocite, formând un tromb steril.
3. Bacteriemie tranzitorie: Microorganismele pătrund în sânge de la o poartă de intrare.
4. Aderență și Colonizare: Bacteriile aderă la trombul steril.
5. Vegetație septică (infectată): Bacteriile se multiplică, protejate de un strat suplimentar de fibrină și trombocite. Această vegetație matură poate duce la distrucție valvulară locală, embolizare la distanță și menținerea unei bacteriemii continue.

Rolul Biofilmului

Patogeneza Biofilmului

Unele microorganisme (stafilococi, streptococi, Candida) produc biofilme - comunități bacteriene incluse într-o matrice polizaharidică densă.

• Biofilmul protejează bacteriile de mecanismele imune ale gazdei.
• Inhibă pătrunderea antibioticelor, scăzând eficacitatea acestora.
• Eliberarea de fragmente din biofilm duce la embolizări și infecție sistemică.

Tabloul Clinic

Endocardita infecțioasă este o afecțiune sistemică cu o simptomatologie polimorfă, fiind numită și “boala celor 1000 de fețe”.

• EI subacută (boala lui Osler): Formă clasică, cu evoluție de săptămâni-luni, febră moderată. Etiologie tipică: Streptococică sau Enterococică.
• EI acută: Debut brutal, în câteva zile, cu febră înaltă, stare septică. Etiologie tipică: S. aureus.

Semne și Simptome Principale

• Sindromul Infecțios:
  • Febra: Cel mai frecvent simptom.
  • Alterarea stării generale.
  • Splenomegalie (20-40%).
• Semne Cardiace:
  • Suflul cardiac: Apariția unui suflu nou sau modificarea unui suflu cunoscut este un semn clasic. Uneori, suflul poate lipsi.
  • Insuficiența cardiacă (IC): Cel mai frecvent stângă, secundară distrucțiilor valvulare. Orice IC febrilă brusc instalată trebuie considerată EI până la proba contrarie.
  • Tulburări de conducere: Blocul atrio-ventricular (BAV) în timpul EI sugerează un abces septal.
• Manifestări Extracardiace:
  • Cutanate (5-15%):
    • Noduli Osler: Mici, dureroși, roșii-violacei, localizați pe pulpa degetelor. Sunt patognomonici.
    • Leziuni Janeway: Macule eritematoase sau hemoragice, nedureroase, pe palme și plante.
  • Oftalmologice: Peteșii conjunctivale, pete Roth (hemoragii retiniene cu centru palid) la examenul fundului de ochi.
  • Alte: Hemoragii “în așchie” (splinter) subunghiale, degete hipocratice (în formele cronice).
  • Reumatologice: Artralgii, mialgii, lombalgii (spondilodiscită).
  • Neurologice: Accident vascular cerebral (AVC) embolic, hemoragii cerebrale, abces cerebral.
  • Renale: Hematurie microscopică, proteinurie, insuficiență renală (prin glomerulonefrită, nefrotoxicitate sau embolii).

Diagnostic

Situații Clinice cu Suspiciune Înaltă de EI

• Modificare auscultatorie (suflu nou).
• Accidente embolice inexplicabile.
• Septicemie inexplicabilă.
• Sindrom febril la un pacient cu:
  • Cardiopatie la risc (proteză valvulară, etc.).
  • Cateter venos central, pacemaker.
  • Tulburare de conducere nou apărută.
  • Manifestări cutanate evocatoare (noduli Osler).
  • Situații cu risc de bacteriemie (manopere stomatologice).
  • Teren la risc (utilizatori de droguri i.v., dializați).
  • Spondilodiscită.
  • Disfuncție de proteză valvulară.

Examinări Paraclinice

• Teste de orientare:
  • Anemie normocromă, normocitară.
  • Sindrom inflamator (VSH, CRP crescute).
  • Modificări imunologice (factor reumatoid pozitiv, crioglobuline).
  • Hematurie microscopică, proteinurie.
• Examinări decisive:

Hemoculturi

• Permit identificarea etiologiei în 90% din cazuri dacă sunt recoltate corect.
• Reguli:
  • Trei perechi în 24 de ore, spațiate la cel puțin o oră.
  • Recoltare prin puncție venoasă, din situsuri diferite (NU de pe cateter).
  • Se pot recolta și în absența febrei.

Ecocardiografia

• Ecocardiografia transtoracică (ETT): Examinare de primă intenție, non-invazivă.
• Ecocardiografia transesofagiană (ETE): Mai sensibilă, de elecție pentru pacienții cu proteze valvulare sau când ETT este neconcludentă.
• Leziuni caracteristice:
  • Vegetație: Masă mobilă, atașată de o valvă sau endocard.
  • Abces: Zonă ecodensă perivalvulară.
  • Perforație valvulară.
  • Dezinserția unei proteze valvulare.

Criteriile Duke Modificate (ESC 2023)

Diagnosticul de EI se bazează pe o combinație de criterii majore și minore.

• Diagnostic de EI Certă:
  • Histopatologic: Microorganisme demonstrate prin cultură sau examen histologic dintr-o vegetație, embol sau abces.
  • Clinic: 2 criterii majore SAU 1 criteriu major + 3 minore SAU 5 criterii minore.
• Diagnostic de EI Posibilă: 1 criteriu major + 1 minor SAU 3 criterii minore.

Criterii Majore

1. Microbiologice:
   • Hemoculturi pozitive cu microorganisme tipice pentru EI (Streptococcus oral, S. gallolyticus, S. aureus, Enterococcus, grupul HACEK) din ≥2 hemoculturi separate.
   • Hemoculturi persistent pozitive pentru alți germeni.
   • O singură hemocultură pozitivă pentru Coxiella burnetii sau titru IgG fază I > 1:800.
2. Imagistice:
   • Ecocardiografie sau CT cardiac pozitiv pentru vegetație, abces, perforație sau dezinserție de proteză.
   • PET/CT pozitiv (activitate metabolică anormală la nivelul unei valve sau proteze).
3. Chirurgicale: Dovezi directe observate în timpul intervenției pe cord.

Criterii Minore

1. Condiții predispozante: Cardiopatie la risc sau utilizare de droguri i.v.
2. Febră > 38°C.
3. Fenomene vasculare: Embolii majore, anevrisme micotice, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway.
4. Fenomene imunologice: Glomerulonefrită, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid pozitiv.
5. Dovezi microbiologice care nu îndeplinesc criteriile majore.

Tratament

Managementul EI necesită o echipă multidisciplinară (cardiolog, infecționist, chirurg cardiovascular).

Tratament Medical (Antibiotic)

• Principii:
  • Tratament bactericid.
  • Administrare intravenoasă (iv), în doze mari.
  • Tratament de lungă durată: 4 săptămâni pentru EI pe valve native, 6 săptămâni pentru EI pe proteze.
  • Biterapie (asocieri sinergice) pentru a crește eficacitatea și a preveni rezistența.
  • Supraveghere atentă clinică și biologică (dispariția febrei, negativarea hemoculturilor, scăderea inflamației).
• Tratament empiric (înainte de identificarea agentului patogen):
  • EI comunitară pe valvă nativă: Ampicilină + (Flu)cloxacilină + Gentamicină.
  • EI precoce pe proteză sau asociată îngrijirilor medicale: Vancomicină + Gentamicină + Rifampicină.
• Tratament țintit (după identificare):
  • Streptococi: Penicilină G/Ceftriaxonă + Gentamicină.
  • Stafilococi MSSA: Oxacilină ± Gentamicină.
  • Stafilococi MRSA: Vancomicină ± Gentamicină + Rifampicină.
  • HACEK: Ceftriaxonă.

Tratament Chirurgical

Este necesar în aproximativ 50% din cazuri.

• Indicații în urgență (în primele 24 de ore):
  • Insuficiență cardiacă severă (edem pulmonar, șoc cardiogen).
  • Infecție necontrolată (abcese, fistule, vegetații în creștere).
• Alte indicații:
  • Embolii recurente sub tratament antibiotic corect.
  • Vegetații foarte mari (>10 mm) cu risc embolic înalt.
  • EI fungică sau cu germeni rezistenți.
  • Disfuncție de proteză valvulară.

Profilaxie

Măsuri Non-Specifice

• Respectarea regulilor de igienă orală și cutanată.
• Control stomatologic regulat.
• Tratamentul corect al infecțiilor bacteriene.
• Evitarea automedicației cu antibiotice.
• Măsuri stricte de asepsie pentru procedurile cu risc.
• Evitarea piercing-ului și tatuajelor.
• Limitarea utilizării cateterelor i.v.

Profilaxia Antibiotică (Ghid ESC 2023)

Este recomandată doar pentru pacienții cu cel mai înalt risc de EI, înainte de procedurile stomatologice cu risc crescut.

• Pacienți la risc înalt:
  • Pacienți cu proteze valvulare (chirurgicale sau transcateter).
  • Pacienți cu un episod anterior de EI.
  • Pacienți cu anumite cardiopatii congenitale.
• Proceduri cu risc: Cele care implică manipularea gingiei sau perforarea mucoasei orale.
• Regim: O singură doză de antibiotic (ex: Amoxicilină 2g) cu 30-60 de minute înainte de procedură.

---

Infecții Osteo-Articulare (IOA)

Artrita Septică

• Definiție: Proliferarea intra-articulară a unui microorganism. Este o urgență medicală, deoarece poate duce la distrugerea rapidă a cartilajului (condroliză) și la sepsis.
• Etiologie:
  • Cel mai frecvent, Staphylococcus aureus.
  • Alte cauze: Streptococi, bacterii Gram-negative, Neisseria gonorrhoeae.
• Căi de producere:
  • Hematogenă: Cea mai frecventă.
  • Inoculare directă: Prin proceduri intra-articulare (infiltrații) sau traumatisme.
  • Contiguitate: De la un focar de osteomielită adiacent.
• Diagnostic clinic:
  • Monoartrită acută: Durere intensă, cu debut brutal, tumefacție, eritem, căldură locală și impotență funcțională totală.
  • Localizare: Cel mai frecvent genunchiul la adult și șoldul la copil.
• Diagnostic paraclinic:
  • Puncția articulară: Este indispensabilă. Lichidul este tulbure/purulent, cu hipercelularitate (predominant PMN). Se efectuează examen direct (Gram) și culturi.
  • Hemoculturi: Pot fi pozitive.
  • Imagistică: Ecografia confirmă prezența lichidului. Radiografia este normală la debut.

Spondilodiscita Infecțioasă

• Definiție: Infecția unui disc intervertebral și a platourilor vertebrale adiacente.
• Etiologie: Cel mai frecvent Staphylococcus aureus. Alți germeni: streptococi, BGN, Brucella, Mycobacterium tuberculosis (Morbul lui Pott).
• Diagnostic clinic:
  • Durere vertebrală (rahialgie) cu caracter inflamator (nu se ameliorează în repaus).
  • Redoare vertebrală cu contractura mușchilor paravertebrali.
  • Sindrom infecțios (febră), care poate lipsi.
• Diagnostic imagistic:
  • Radiografia: Modificări tardive (îngustarea spațiului intervertebral, eroziuni).
  • RMN: Examinarea cheie, arată precoce semnalul inflamator la nivelul discului și a vertebrelor adiacente și poate evidenția complicații (abces epidural).
• Diagnostic etiologic: Hemoculturi, puncție-biopsie discovertebrală.

Osteomielita

• Definiție: Inflamația infecțioasă a țesutului osos, cu distrucție osoasă.
• Fiziopatologie: Contaminarea poate fi hematogenă (mai frecvent la copii), prin inoculare directă sau prin contiguitate de la o plagă. Infecția duce la necroză osoasă și formarea de sechestre osoase, care întrețin infecția cronică.
• Diagnostic clinic: Durere osoasă localizată, semne inflamatorii locale, febră. În forma cronică, poate apărea fistulizarea la tegument.
• Diagnostic imagistic: Radiografia arată modificări tardiv. RMN este examinarea de elecție pentru diagnosticul precoce.
• Diagnostic etiologic: Biopsie osoasă (bacteriologică și histologică).

Infecții pe Proteze Articulare

• Clasificare:
  • Precoce (<3 luni post-operator): Semne inflamatorii locale, dehiscența plăgii.
  • Tardive (3-12 luni): Tablou clinic frust, durere cronică. Cauzate de germeni cu creștere lentă.
  • Întârziate (>12 luni): Însămânțare hematogenă, cu tablou similar unei artrite pe articulație nativă.
• Diagnostic diferențial: Decimentare aseptică, conflict mecanic. Puncția articulară este esențială.
• Fiziopatologie: În infecțiile cronice, formarea biofilmului pe suprafața protezei face eradicarea infecției foarte dificilă doar cu antibiotice.

Tratamentul Infecțiilor Osteo-Articulare (IOA)

Managementul IOA necesită o echipă multidisciplinară (ortoped, infecționist, microbiolog).

• Principii de tratament:
  1. Tratament chirurgical: Drenaj și lavaj articular (în artrită), debridare (în osteomielită), îndepărtarea protezei (în infecțiile cronice pe proteză).
  2. Antibioterapie:
     • Inițiată după prelevări bacteriologice.
     • Asociere de antibiotice pentru a maximiza eficacitatea și a preveni rezistența.
     • Cale intravenoasă cel puțin în faza inițială.
     • Doze crescute.
     • Durată prelungită:
       • Artrită, osteomielită acută: 4-6 săptămâni.
       • Spondilodiscită bacteriană: 6 săptămâni.
       • Infecții pe proteze: 6-12 săptămâni.
• Alegerea antibioticului: Trebuie să aibă o bună penetrabilitate osoasă.
  • Bună: Fluorochinolone, Macrolide, Rifampicină, Acid fusidic, Clindamicină.
  • Medie: Cefalosporine, Vancomicină, Linezolid.
  • Slabă: Peniciline, Aminoglicozide.