Medicina Legală - Expertiza Medico-Legală în Obstetrică-Ginecologie
Cuprins
17.1. Problemele expertizei medico-legale ale sarcinii 17.1.1. Data raportului sexual fecundant 17.1.2. Diagnosticul de sarcină 17.1.3. Diagnosticul de vârstă a sarcinii 17.1.4. Diagnosticul diferenţial sarcină reală vs. simulată 17.2. Problemele expertizei medico-legale a naşterii 17.2.1. Diagnosticul naşterii recente (primele 12 zile) 17.2.2. Diagnosticul de naştere veche (după ziua 14) 17.3. Problemele expertizei medico-legale a avortului 17.3.1. Legislaţie (Art. 185 C.P. - Provocarea ilegală a avortului) 17.3.2. Aspecte medico-legale în expertiza avortului 17.4. Reproducerea medical-asistată şi naşterea 17.4.1. Principii și Condiții 17.4.2. Aspecte privind Filiația 17.4.3. Mame de Substituție (Mame Purtătoare)
17.1. Problemele expertizei medico-legale ale sarcinii
17.1.1. Data raportului sexual fecundant
- Se corelează cu data ovulaţiei:
- Durata ciclu menstrual, moment ovulaţie (~ziua 14), data ultimei menstruații (UM), data instalării amenoreei.
- Metode auxiliare:
- Aspect frotiu vaginal (indice acidofil, picnotic).
- Sindrom intermenstrual (durere, sângerare minimă la ovulație).
- Cristalizare mucus cervical (aspect de ferigă la ovulație).
- Temperatură bazală (crește post-ovulație).
- Dozări hormonale (LH, progesteron).
- Explorare biochimică dinamică funcţie corp galben.
17.1.2. Diagnosticul de sarcină
- Metode obstetricale: Semne clinice (Chadwick, Hegar, Piskacek etc.), mărire volum uter, percepere BCF/mișcări fetale.
- Metode hormonale: Teste de sarcină (detecție hCG urinar/seric).
- Ecografie: Metoda de elecție (vizualizare sac gestațional, embrion, activitate cardiacă).
17.1.3. Diagnosticul de vârstă a sarcinii
- Metode obstetricale: Data UM, înălțime fund uterin (IFU).
- Ecografie: Măsurători biometrice fetale (CRL - lungime cranio-caudală în trim. I; DBP - diametru biparietal, LF - lungime femur etc. în trim. II/III).
17.1.4. Diagnosticul diferenţial sarcină reală vs. simulată
- Observare clinică: Lipsa semnelor obiective de sarcină.
- Examen psihiatric: Poate fi asociată cu tulburări psihice (pseudociesis).
- Metode de diagnostic pozitiv sarcină: Teste hormonale, ecografie - infirmă sarcina.
17.2. Problemele expertizei medico - legale a naşterii
17.2.1. Diagnosticul naşterii recente (primele 12 zile)
Se examinează modificările puerperale:
- Glande mamare: Tumefiere, secreție colostru/lapte.
- Abdomen: Vergeturi recente (roșii-violacee), pigmentare linie albă, flascitate perete.
- Organe genitale externe/interne:
- Mucoasă vulvo-vaginală cianotică, edemaţiată.
- Rupturi perineale recente (dacă există).
- Lohii: Prezente (sanguinolente → sero-sanguinolente → seroase → albe).
- Col uterin: Înmuiat, orificiu extern întredeschis, posibil cu rupturi.
- Uter: Mărit de volum, involuție progresivă (palpabil deasupra simfizei).
- Reacţii biologice de sarcină: Pot persista pozitive câteva zile post-partum.
17.2.2. Diagnosticul de naştere veche (după ziua 14)
Semne remanente:
- Abdomen: Vergeturi vechi (sidefii), posibil persistență pigmentare linie albă.
- Perineu: Cicatrici (dacă au fost rupturi/epiziotomie).
- Col uterin: Orificiu extern în formă de fantă transversală (la multipare), posibil cu neregularităţi (cicatrici rupturi).
- Lohii: Absente sau lohii albe.
- Secreţie lactată: Poate persista săptămâni/luni (până la 7 săptămâni menționat, dar variabil).
17.3. Problemele expertizei medico-legale a avortului
17.3.1. Legislaţie (Art. 185 C.P. - Provocarea ilegală a avortului)
Art. 185 Cod Penal (Vechi) - Provocarea ilegală a avortului
Întreruperea cursului sarcinii, prin orice mijloace, săvârşită în vreuna din următoarele împrejurări:
- În afara instituţiilor medicale / cabinetelor autorizate.
- De către o persoană care nu are calitatea de medic de specialitate.
- Dacă vârsta sarcinii a depăşit 14 săptămâni.
- Pedeapsă: închisoare 6 luni - 3 ani.
Întreruperea cursului sarcinii, săvârşită în orice condiţii, fără consimţământul femeii însărcinate:
- Pedeapsă: închisoare 2 - 7 ani + interzicerea unor drepturi.
Agravante:
- Dacă s-a cauzat vătămare corporală gravă → închisoare 3 - 10 ani + interziceri drepturi.
- Dacă a urmat moartea femeii → închisoare 5 - 15 ani + interziceri drepturi.
- Dacă fapta (alin. 2, 3) săvârşită de medic → + interdicţia exercitării profesiei.
Tentativa se pedepseşte.
Nu se pedepseşte întreruperea efectuată de medic:
- Necesitate salvare viaţă/sănătate/integritate femeie de la pericol grav, iminent, neînlăturabil altfel (urgență).
- În caz alin 1 lit c) (>14 săpt.), dacă se impunea din motive terapeutice legale.
- În caz alin 2 (fără consimțământ), dacă femeia în imposibilitate exprimare voinţă și se impunea din motive terapeutice legale.
Notă actualizare
Legislația privind avortul s-a modificat semnificativ. Textul de mai sus reflectă Codul Penal vechi, menționat în curs. Legislația actuală (Legea nr. 178/2023) permite avortul la cerere până la 14 săptămâni și ulterior doar din motive medicale strict definite, în condiții specificate.
17.3.2. Aspecte medico-legale în expertiza avortului
- Diagnosticul de sarcină: Criterii obstetricale.
- Diagnosticul de vârstă a sarcinii: Criterii obstetricale (la persoana vie); metode AP la cadavru (dimensiuni uter/produs concepție, aspect produs, microscopic uter/placentă).
- Diagnosticul de întrerupere a sarcinii:
- Cercetare semne sarcină.
- Examen organe genitale interne.
- Examen microscopic produs raclaj uterin (vilozități coriale etc.).
- Examen macroscopic/microscopic organe genitale (la cadavru).
- Examen semne de violenţă (manevre avortive):
- Traumatice: Necroză/gangrenă uterină, perforaţii uterine, leziuni caustice (substanțe chimice).
- Toxice: Efecte sistemice substanțe abortive.
- Embolice: Embolie gazoasă (introducere aer), amniotică.
- Examen complicaţii avort empiric (hemoragice, septice, toxico-septice).
- Diagnosticul etiologic al avortului (spontan vs. provocat):
- Decelare afecţiuni cauzatoare avort patologic (spontan).
- Constatare urme violenţă organe genitale (provocat).
- Caracteristici orientative:
- Avort patologic: Perioadă prodromală lungă, evoluţie lentă, dureri moderate, hemoragie precede expulzia, desfăşurare similară naşterii, col dilatat progresiv.
- Avort provocat: Prodrom absent, debut brusc, dureri intense, hemoragie mare, stare generală alterată, dilatare col bruscă înainte expulzie; frecvent incomplet, complicat cu infecţii/stări toxico-septice.
- Precizarea mijloacelor utilizate: Mecanice (sonde, ace, creioane etc.), fizice (curent electric?), chimice (subst. caustice, iritante, medicamente). Pe baza leziunilor constatate.
- Determinarea datei întreruperii: Investigare proces involuţie uterină, regenerare mucoasă uterină.
- Determinarea complicaţiilor avortului:
- Precoce: Hemoragii (atonie, tulb. coagulare, leziuni), agravare boli preexistente, infecții (endometrită, salpingită, pelviperitonită, septicemie), stări toxico-septice.
- Tardive: Sterilitate, tulb. ciclu menstrual, sinechii uterine, sechele postinflamatorii.
- Diagnosticul cauzei medicale a morţii prin avort: Peritonită generalizată, septicemie, insuf. hepato-renală acută, gangrenă gazoasă, trombembolie, sincopă cardiacă etc.
- La supraviețuitoare: Stabilire legătură cauzalitate manoperă avortivă - complicații.
17.4. Reproducerea medical-asistată (RMA) şi naşterea
Notă Actualitate
Principiile descrise reflectă o stare de fapt/discuții internaționale la momentul redactării cursului. Legislația specifică RMA poate varia și evolua.
17.4.1. Principii și Condiții (discutate internațional)
- Aplicare: Numai cupluri heterosexuale, după eșec alte tratamente.
- Donare gameți: Nediscriminatorie, non-profit.
- Anonimat: Păstrare anonimat donator (acces posibil ulterior doar pentru copil).
- Condiții generale: Cupluri heterosexuale, căsătorite min. 2 ani; consimţământ scris; eşec alte metode; evitare risc transmitere boli; statut nou-născut precizat; nealegere sex; garanție lipsă riscuri mamă/copil; interdicţie transfer embrioni (? - probabil referire la cercetare); evitare profit.
17.4.2. Aspecte privind Filiația
- Regula generală: Femeia care naşte = mama. Bărbatul care oferă gameții = tatăl (dacă a consimţit).
- Donator necunoscut: Nu se stabileşte legătură paternitate; nu acţiune pensie alimentară.
- Drept donator cunoscut (cu consimțământ): Poate fi tată adoptiv (circumstanțe particulare).
- Drept copil: Probleme privind dreptul la filiaţie, cunoaștere părinți biologici. (Similar adopție/incest, accesul poate fi restricționat).
17.4.3. Mame de Substituție (Mame Purtătoare)
- Nu poate avea avantaj material (“închiriere organe”).
- Contract între mamă purtătoare și cuplu nul (nu poate fi invocat pentru filiaţie).
- Mama purtătoare poate îngriji copilul după naştere.
- Consimţământ la RMA în interesul altuia = nul şi neavenit.
- Copilul nu are dreptul de a cunoaşte mama/tatăl genetic.