FIZIOLOGIA TRAVALIULUI
• Definiţia naşterii - Naşterea poate fi: - Prematură - La termen - Cu termen depăşit - Spontană - Indusă
Determinismul travaliului
• Mecanismul declanşării travaliului – incomplet elucidat • Prima teorie – Csapo – muşchiul uterin este intrinsec activ - implicarea progesteronului • Teoria Caldeyro Barcia – muşchiul uterin este intrinsec inactiv – implicarea ocitocinei
Factori care influenţează travaliul
- Factori imunologici – respingerea oului
- Factori biochimici – creşterea concentraţiei de actină şi miozină, depozitele de glicogen (sub influenţa estrogenilor)
- Factori mecanici – distensia uterului
- Factori hemodinamici – hipoxie deciduală → stimularea sintezei Pg
- Factori hormonali
- Uterotropine (favorizează relaxarea fibrei musculare uterine): progesteron, hCG, CRH, relaxina
- Uterotonine (stimulante pentru CU): ocitocina, endotelina-1, Pg
- Elemente hormonale importante
- De origine maternă: ocitocina, Pg
- De origine placentară: estrogenii, progesteronul
- De origine fetală: hormonii suprarenalieni, ocitocina
- Factori cronobiologici – bioritm circadian, secreţie crescută de ocitocină după miezul nopţii
- Factori inflamatori – mediatori inflamatori (Pg, citokine, endotelina-1)
- Factori psihici
Fenomenele uterine legate de naştere
Fenomenele uterine sunt împărţite în 4 faze:
Faza 0 – de „linişte miometrială”
- Musculatura uterină este liniştită
- Colul este rigid, închis
- Durează până la 36 – 38 SA
- Se realizează printr-o activitate cooperantă:
- Inhibarea responsivităţii contractile a fibrei miometriale
- Limitarea accesibilităţii uterotoninelor la miometru
- Limitarea severă a propagării semnalelor contractile
Faza 1 – de „activare a miometrului”
- Înmuierea, coacerea colului
- Creşterea receptorilor ocitocinei (Ro)
- Creşterea numărului şi mărimii canalelor transmembranare „Gap Junction”
- Creşterea responsivităţii contractile la acţiunea uterotoninelor
Faza 2 – de „stimulare a travaliului”
- Sub efectul uterotoninelor se iniţiază activitatea contractilă a miometrului, dilatarea colului, expulzia fătului şi anexelor
Faza 3 – „puerperiului”
- Are loc involuţia uterului şi restabilirea fertilităţii
Fenomenele de bază ale naşterii
Participă următorii factori:
- Forţa – contracţia uterină şi a musculaturii abdominale
- Rezistenţa – bazinul osos, colul, bazinul moale
- Mobilul – fătul şi anexele
Fenomenele active ale naşterii
Contracţia uterină
- Biochimia CU – alunecarea filamentelor de actină şi miozină
- Formarea legăturilor actină-miozină necesită energie (hidroliza ATP)
- Substanţe implicate:
- Minerale: Na, K, Ca, Mg
- Organice: lipide, glucide
- Compuşi azotici neproteici: creatinina, fosfocreatinina, ATP, baze purinice, acid uric, nucleotide
- Proteine fundamentale: actina, miozina, tropomiozina
- Proteine reglatoare: troponina
Biofizica CU
- Fibra musculară uterină poate fi considerată un condensator, cu o diferenţă de potenţial de 25-30 mV în repaus şi 75 mV în acţiune (potenţialul de Na).
- Locul de origine al CU: orice fibră musculară poate deveni centru de stimulare, viteza de transmitere = 1-2 cm/sec
- Pace-maker-ul – în zona coarnelor uterine
Reglarea CU
- Control hormonal:
- Estrogenii – stimulează sinteza proteinelor contractile → creşterea excitabilităţii
- Progesteronul – creşte legăturile Ca – ATP. Scăderea Ca²+ intracelular → relaxarea musculară
- Ocitocina – declanşează CU
- Control nervos – neurotransmiţători: simpaticul acţionează prin β-receptori (inhibitori) şi α-receptori (excitatori)
Caracterele CU în cursul travaliului
- Durere: reală şi supraadăugată
- Intermitente, ritmice
- Involuntare
- Energice
- În repaus = 20-40 mmHg
- În CU = 100 mmHg
- Activitatea uterină se exprimă în Unităţi Montevideo (UM)
Activitatea uterină
- Faza ascendentă şi faza de cumulare contracţie-relaxare
Contracţiile musculaturii abdominale
- Apar în expulzie
- Senzaţia de „screamăt”
- Voluntare = presa abdominală
Fenomenele pasive ale naşterii
- Efectele fenomenelor active asupra:
- Segmentului inferior şi colului uterin
- Membranelor ovulare
- Vaginului, vulvei, perineului
- Progresiunii fătului
Efectele asupra segmentului şi colului uterin
- Istmul uterin devine segment inferior prin alunecarea fibrelor musculare uterine de la nivelul istmului
- Ştergerea şi dilatarea colului – ramolire prealabilă, presiune punga amniotică
Teoriile care explică dilatarea colului
- Rolul CU în tensiune elastică şi creşterea presiunii intrauterine
MECANISMUL NAŞTERII
Se referă la schimbările în poziţia şi atitudinea fătului în timp ce traversează excavaţia pelvină.
Timpi principali: angajarea, coborârea, degajarea
Angajarea
- Depăşirea planului SS de către circumferinţa mare a craniului fetal
- Se realizează cu ajutorul a două mişcări secundare:
- Mişcarea de orientare – fătul se aşează cu diametrul său cel mai mare (occipito-frontal) în diametrul transvers sau oblic
- Mişcarea de flexie – diametrul occipito-frontal se micşorează → mişcare de flexie
- Angajarea este sinclitică / asinclitică (anterior / posterior)
- Semnele clinice ale angajării: palpare, TV, Farabeuf 2, staţia 0
Coborârea
- Mişcări complementare:
- Rotaţia internă (intra-pelvină)
- Mişcarea de flexie care se accentuează
- Varietăţi de poziţie anterioară/posterioară
Degajarea
- Trece circumferinţa mare a craniului prin S.I. şi fanta antero-posterioară
- Flexia craniului sub influenţa rezistenţei cocci-perineale
- Rotaţia internă a umerilor
- Restituţia – craniul se rotează în poziţia umerilor
- Rotaţia externă – descinderea continuă, rotaţia internă a umerilor
Concluzie
- După degajarea craniului, trunchiul şi pelvisul sunt expulzate rapid