CANCERUL DE ENDOMETRU
📌 Definiție
Proliferare a tunicii interne a corpului uterin.
📊 Incidența
- Cancerul endometrial este cea mai frecventă neoplazie din sfera ginecologică în țările dezvoltate.
- Europa: ~ 100.000 cazuri/an.
- România: locul 3 în rândul cancerelor ginecologice, reprezentând 7,8% dintre acestea.
- Incidența cancerului de endometru este de 10 ori mai mare în țările industrializate din vestul Europei față de Asia și Africa.
📌 Vârsta
- 90% din cazuri apar la femei peste 50 de ani.
- 4% din cazuri apar la femei sub 40 de ani, multe dorindu-și conservarea fertilității.
- Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate devreme (80% în stadiul I).
Factori de risc
- Pacientele care urmează tratament de substituție hormonală au o incidență crescută a:
- Polipilor endometriali
- Hiperplaziei de endometru
- Cancerului de endometru, în special la administrarea de dietilstilbestrol la animalele de laborator
- La femeile în menopauză, sinteza crescută de estrogeni în țesutul adipos (cu precursori androgenii secretați de ovar și glandele suprarenale) este un factor de risc pentru cancerul endometrial.
🧪 Condiții Patogenetice
🟢 Tipul 1 - Hormonodependent
- Apare la 50-60 ani.
- Asociat cu:
- Obezitate.
- Hipertensiune arterială.
- Diabet zaharat.
- Expunere prelungită la estrogeni:
- Menarha precoce / Menopauza tardivă.
- Nuliparitate.
- Tumori ovariene secretante de estrogeni.
- Sindromul ovarului polichistic (SOP).
- Terapie hormonală substitutivă (THS).
- Tamoxifen.
- Insuficiență hepatică → ↓ SHBG.
🔴 Tipul 2 - Hormonodependent
- Apare la femei mai vârstnice.
- Mai agresiv.
- Nu există receptori estrogenici sau progesteronici.
- Sindromul Lynch → Dereglare genetică moștenită (5% din CE).
- Alterarea proteinei p53 → antioncogen modificat.
🔬 Mecanismul hormonal - Hiperplazie → Cancer
Estrogeni ↑ → Hiperplazie endometrială → Cancer de endometru.
Factori de risc confirmați
- Legătura directă cu obezitatea și prezența ciclurilor anovulatorii.
- Tumori ovariene secretante de estrogeni → risc crescut.
- Castrarea chirurgicală precoce → risc scăzut.
- THS → risc crescut.
- Dietilstilbestrol → carcinogeneză confirmată în studii pe animale.
- Sinteză crescută de estrogeni în țesutul adipos → risc crescut.
⚠️ Relația Obezitate - Inflamație - Cancer
Obezitatea este un factor de risc major în carcinogeneza endometrială.
Rolul celulei adipoase
- Celula adipoasă era considerată inerte din punct de vedere secretor, cu rol exclusiv în depozitarea lipidelor.
- Acum se știe că adipocitul sintetizează multiple substanțe:
- Adiponectină
- Leptină
- Visfatină
- Resistină
- Omentină
- TNF-α
- IL-6
- Angiotensina II
- Steroizi
- Metaloproteinaze (MPM)
- PAI (Inhibitorul activatorului de plasminogen)
💡 Adipocitul este elementul central care integrează multiple semnale metabolice și endocrine.
Adipokine și carcinogeneza endometrială
Adiponectina
- Adipokină implicată în etiopatogeneza tumorilor asociate cu obezitatea.
Leptina
- Nouă citokină proinflamatorie care modulează relația obezitate → inflamație → carcinogeneză.
Legătura dintre obezitate, inflamație și cancerul endometrial
- Estrogenii neantagonați de progesteron exercită un efect inflamator asupra endometrului.
- Procesele inflamatorii cronice ale endometrului reprezintă un factor de risc.
- AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) pot inhiba celulele canceroase endometriale in vitro.
Mecanisme implicate în carcinogeneza endometrială
| Factor | Efect asupra endometrului |
|---|---|
| 🔥 Inflamație cronică | ↑ Citokine inflamatorii (COX2, PGE2) |
| 💡 Estrogeni | Activare NFkB, ↑ diviziuni celulare |
| 🔬 Metaloproteinaze | Remodelare tisulară anormală |
🔹 Mediatori implicați
- ↑ Citokine inflamatorii.
- ↑ COX2, PGE2.
- ↑ Metaloproteinaze.
- Activare NF-kB.
- Stimularea proliferării celulare.
🔬 Rolul adipokinelor
- Adiponectina ↓ → favorizează carcinogeneza.
- Leptina ↑ → stimulează inflamația și creșterea tumorală.
⚠️ Factori protectivi
✅ COC (contraceptive orale combinate)
✅ Fumatul
✅ Exercițiile fizice
✅ Evitarea expunerii la lumină artificială (impact asupra ritmului circadian)
🌓 Melatonina poate limita proliferarea endometrului și are potențial rol de marker prognostic în oncologie.
🔬 Anatomie Patologică
Macroscopie
- Forma circumscrisă – limitată, bine delimitată
- Forma difuză – infiltrativă, extinsă
Microscopie
- Carcinom endometrioid (80% din cazuri)
- Carcinom papilar seros
- Carcinom cu celule clare
- Carcinom scuamos
- Carcinom mucinos
- Carcinom nediferențiat
Grade de diferențiere
| Grad | Caracteristici |
|---|---|
| G1 | <5% componentă solidă |
| G2 | 6-50% componentă solidă |
| G3 | >50% componentă solidă |
Subtipuri histologice
| Tip histologic | Frecvență |
|---|---|
| Carcinom endometrioid | 80% |
| Carcinom papilar seros | ❗ Rar, agresiv |
| Carcinom cu celule clare | ❗ Rar, agresiv |
| Carcinom scuamos | ❗ Rar |
| Carcinom mucinos | ❗ Rar |
| Carcinom nediferențiat | ❗ Extrem de agresiv |
📊 Screening & Diagnostic
Metode de screening
🚫 Screening de rutină → Nu este recomandat.
📌 70-75% dintre cancerele endometriale sunt diagnosticate în stadiul I datorită metrorragiei.
🔬 Screening-ul de rutină NU este recomandat, dar există excepții:
Pacientele tratate cu Tamoxifen >Sindromul Lynch > [!note] 🔎 Citologia cervico-vaginală are o sensibilitate de ~50%. 70-75% din cazuri sunt diagnosticate în stadiul I datorită metroragiei.
Dificultăți în diagnosticul precoce
- Zona endometrială este greu accesibilă examinării uzuale.
- Celulele endometriale se descuamează greu și intermitent.
- Stenoza cervicală postmenopauză.
- Simptomele sunt tardive și nespecifice.
Manifestări clinice
Simptome
- 🔴 Sângerare anormală (menometroragii, metroragie)
- 🔬 Leucoree seromucopurulentă
- ⚡ Durere pelvină
Semne
- Uter ferm, mic și mobil în fazele incipiente.
- Uter mărit de volum, moale și imobil în fazele avansate.
Metode de diagnostic precoce
- Citologia cervico-vaginală (30-70% sensibilitate).
- Aspirarea cavității uterine (85-90% sensibilitate).
- Perierea endometrială (50-90% sensibilitate).
- Lavajul uterin (80-90% sensibilitate, dar favorizează diseminarea!).
- Ecografie endovaginală 📊.
- Sonohisterografie 🩻.
- Histeroscopie 🔬 → Permite biopsie țintită.
Ecografia în diagnostic
Aspecte ecografice ale uterului
- Endometrul normal → Evaluare prin ecografie endovaginală.
- Menopauză fără tratament hormonal → Grosime ≤ 4 mm.
- Menopauză cu tratament hormonal → Grosime ≤ 8 mm.
Cancerul de endometru
- Îngroșare >5 mm a endometrului postmenopauză.
- Endometru slab delimitat, hiperecogen, heterogen.
- Posibile imagini chistice sau plaje hipoecogene.
🔎 Clasificare FIGO (în funcție de penetrarea miometrială):
Stadiul Ia – fără penetrare miometrială Stadiul Ib – penetrare jumătate internă miometru Stadiul Ic – penetrare jumătate externă miometru
📊 Clasificare și Stadializare
📝 Clasificarea FIGO:
| Stadiu | Extensie tumorală |
|---|---|
| 0 | Carcinom in situ |
| I | Limitat la corpul uterin |
| II | Extindere la col uterin |
| III | Extensie regională (serosă, anexă, ganglioni) |
| IV | Extensie pelvină/metastaze |
Tratament
Chirurgical
-
Stadiul I → Histerectomie + anexectomie bilaterală.
-
Stadiul II → Histerectomie + radioterapie.
-
Stadiul III/IV → Radioterapie + Chimioterapie.
-
Histerectomie totală extrafascială (în forme limitate la uter)
-
Anexectomie bilaterală
-
Biopsia ganglionului santinelă (opțiune pentru stadializare)
Radioterapia ☢️
- Radioterapie externă
- Brahiterapie endovaginală (pentru cazuri selecționate)
Chimioterapia
- Indicat în caz de metastaze care depășesc pelvisul.
- Regim standard → Doxorubicină + Cisplatin.
Hormonoterapia
- Recomandată în tumori hormonoreceptive.
- Se bazează pe profilul receptorilor hormonali.
Monitorizare post-terapeutică
- Controale periodice:
- Primul an → la 3 luni
- Al doilea an → la 6 luni
- Ulterior → anual
- Radiografie pulmonară anual
- Citologie vaginală la 6 luni în primii 2 ani, apoi anual.
🏁 Factori de Prognostic
🔹 Stadiul tumoral.
🔹 Structura histologică.
🔹 Gradul de diferențiere.
🔹 Invazia miometrială.
🔹 Vârsta pacientei.
🔹 Invazia vasculară.
| Factor | Impact asupra prognosticului |
|---|---|
| Stadializarea | Esențială pentru supraviețuire |
| Tip histologic | Carcinom papilar seros → prognostic rezervat |
| Grad diferențiere | G3 → prognostic nefavorabil |
| Invazia miometrială | >50% invazie → limfadenectomie obligatorie |
| Vârsta tânără | Favorabil |
| Invazia vasculară | Nefavorabil |