INFECȚIILE ASOCIATE ASISTENTEI MEDICALE (INFECȚIILE NOSOCOMIALE)

Ce este infecţia asociata asistentei medicale (IAAM)

Definițiile de caz utilizate pentru supravegherea infecţiilor asociate asistenței medicale (IAAM) sunt cele prevăzute în DECIZIA Comisiei Europene (UE) 2018/945 privind bolile transmisibile și problemele de sănătate conexe care trebuie să facă obiectul supravegherii epidemiologice.
IAAM = orice infecție care apare pe parcursul internării sau ulterior acesteia, ca urmare a procedurilor și tratamentelor aplicate în cadrul asistenței medicale (în cursul spitalizării sau în condiţii de ambulator) pt o anumita boala.
Infecție asociată spitalizării actuale = INFECTIE NOZOCOMIALA:
- - debutul simptomelor a fost în ziua 3 sau mai târziu (data internării = ziua 1) a spitalizării actuale SAU
- - pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale în ziua 1 sau ziua 2 și prezintă simptome de infecție la nivelul intervenției chirurgicale înainte de ziua 3 SAU
- - un dispozitiv a fost introdus pe cale invazivă în ziua 1 sau ziua 2 determinând o infecție intraspitalicească înainte de ziua 3 de spitalizare.
Infecție asociată unei spitalizări anterioare:
- - pacientul se prezintă cu o infecție și a fost reinternat la mai puțin de 48 ore de la o externare anterioară SAU
- - pacientul a fost internat cu o infectie care corespunde definiției de caz pentru o infecție la locul intervenției chirurgicale, adică infecția a apărut în primele 30 de zile de la intervenție (sau, în cazul intervențiilor chirurgicale care implică un implant, infecția a fost profundă sau a afectat un spațiu/organ și a apărut în primele 90 de zile de la intervenţie), iar pacientul are simptome care corespund definiției de caz şi/sau este sub tratament cu antimicrobiene pentru infecția respectiva SAU
- - pacientul a fost internat (sau îi apar simptome în primele 2 zile) pentru infecție cu Clostridioides difficile la mai puțin de 28 de zile de la o externare anterioară sau de la transferul dintr-o unitate sanitară
- - pacientul a fost diagnosticat cu COVID-19 și debutul simptomelor (sau primul test pozitiv în cazul pacienţilor asimptomatici) a avut loc în Ziua 3 sau mai târziu (ziua internării fiind considerată Ziua 1), în cursul spitalizării curente, sau pacientul prezintă COVID-19 la internare (sau debut înainte de Ziua 3) și este (re)internat la mai puțin de 48 de ore după o spitalizare anterioară, cu durată de peste 7 zile, în aceeași unitate sanitară sau într-o altă unitate sanitară.
IAAM = Infectiile care apar la personalul medico-sanitar, in timpul si din cauze bine definite, legate de anumite activitati efectuate in serviciile spitalicesti, de ambulatoriu sau unitati de asistenta medico-sociala.

Nu sunt considerate IAAM

Complicaţiile intrainfecţioase apărute pe parcursul spitalizării (ex: pneumonia variceloasă primară, encefalita rujeolică)
Patologia care era în incubaţie în momentul internării
Diseminarea (locala sau regionala) în timpul spitalizării a unei infecţii prezente la internare

Termeni utilizaţi

infecţie interioară
infecţie intraspitalicească, supraadaugata (fr)
crossinfection (en)
hospitalism (ge)

Etimologie

nosokomeion(greacă):
- nosos (boală)
- komeo (a avea grijă)

Importanţa IAAM

Epidemiologică
- – apariţia de epidemii în unităţi medicale
Clinică
- – complică boala de bază
- – decese
Economică
- – costuri pentru investigaţii, tratamente suplimentare
- – cresterea duratei de spitalizare
- – cel mai costisitor și mortal eveniment advers, cheltuielile generate de IAAM ~ 6% din bugetul spitalelor publice
- – povara asociată IAAM este strâns legată de emergența fenomenului de rezistență microbiană la antibiotice (AMR), mare parte din IAAM fiind cauzate de microorganisme rezistente (MDR, XDR, PDR)

Date ECDC privind Infecțiile Asociate Asistenței Medicale (2022-2023)

Conform datelor ECDC, în România prevalența IAAM a fost de 1.04%. La nivel european:

Prevalență: 7.1% dintre pacienți (1 din 14) au cel puțin o IAAM.

Tipuri de IAAM: Cele mai frecvente sunt pneumonia (31%), infecțiile de tract urinar (16%) și infecțiile de plagă chirurgicală (12%).

Microorganisme: Cei mai frecvenți agenți patogeni raportați sunt E. coli, S. aureus, și specii de Enterococcus.

Debut: 26% dintre IAAM sunt deja prezente la internare, în timp ce restul se dezvoltă pe parcursul spitalizării.

Caile de transmitere IAAM

IAAM dificil de definit, diagnosticat si tratat
- - complexitatea mecanismelor de producere
- - polimorfism epidemiologic si clinic
Porti de intrare – multiple, create artificial prin manopere invasive
- -Infectii cu germeni endogeni: determinate de flora colonizatoare a organismului pacientului, care exista dinaintea internarii si interventiei
- -Infectii cu germeni exogeni – determinate de flora din mediul spitalicesc
Factorii de risc pt IAAM:
- - proceduri invazive
- - imunocompromiterea gazdelor
- - contact repetat cu sector sanitar
- - hemodializa, ingrijiri la domiciliu tip tratam i.v/ îngrijirea plăgilor (escare, ulcere varicoase) in ultimile 30 zile
- - spitalizare de cel putin 48h in ultimele 90 zile
- - institutii de ingrijire permanenta
- - utilizarea AB in ultimele 30 zile
- - nerespectarea precautilor de limitare a transmiterii de germeni in mediul spitalicesc
Sectii cu risc: terapie intensiva, hemodializa, arsi, neurochirurgie, urologie, pediatrie, nou-nascuti/ distrofici

Schema Căilor de Transmitere

Diagrama ilustrează două mecanisme principale de răspândire a infecțiilor asociate asistenței medicale:

Transmiterea prin mediul spitalicesc (Healthcare environment): Include transmiterea prin picături (droplet), aer (airborne - nuclei de picătură, praf) și vectori (țânțari, muște, șobolani).

Transmiterea prin contact (Contact transmission):

Contact direct: De la pacienți sau de la personalul medical.

Contact indirect: Prin intermediul unor vehicule comune, cum ar fi apa, mâncarea contaminată, medicamentele contaminate, dispozitivele medicale invazive (catetere, ventilatoare) sau echipamente medicale (flacoane, seringi, mănuși).

Clasificarea si etiologia IAAM

Riscul de infectie se coreleaza cu:
- - Densitatea microorganismelor in mediu
- - Virulenta microorganismelor
- - Rezistenta scazuta la infectii a pacientilor din sectile la risc

Clasificarea Etiologică a Agenților Patogeni Nosocomiali

Agenții patogeni responsabili de IAAM se clasifică în trei mari categorii:

Bacterii:

Gram-negative: Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.)

Gram-pozitive: Clostridioides difficile, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonis, Enterococcus spp.

Virusuri:

Virusuri hepatitice (A, B, C, D, E, G)

Virusuri gripale și paragripale

Norovirus, Rotavirus

Virusul sincițial respirator (RSV)

Coronavirusuri (SARS-CoV, MERS-CoV, SARS-CoV-2)

Virusul Herpes simplex

Fungi:

Aspergillus spp.

Candida spp.

Cryptococcus neoformans

Agenți Patogeni Prioritari

Patogenii ESKAPE: Reprezintă un grup de șase bacterii (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp.) cunoscute pentru ratele ridicate de mortalitate și capacitatea de a “scăpa” de acțiunea antibioticelor.

Lista OMS a Patogenilor Prioritari (2024):

Grup Critic: Enterobacterales rezistente la carbapeneme, Acinetobacter baumannii rezistent la carbapeneme, Mycobacterium tuberculosis rezistent la rifampicină.

Grup Ridicat: Salmonella, Shigella, Enterococcus faecium (VRE), Pseudomonas aeruginosa (rezistent la carbapeneme), Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus (MRSA).

Grup Mediu: Streptococcus grup A și B, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.

Etiologia bacteriana

Cea mai frecventa in IAAM
Pneumonii
- – Ps. aeruginosa
- – Acinetobacter spp
- – MSSA/ MRSA
- – Klebsiella pneumoniae
Urinare
- – E. coli
- – Proteus spp
- – Klebsiella spp
- – Enterococcus faecalis
- – Ps. Aeruginosa
- – Staphylococcus epidermidis
Infectii de cateter
- – Stafilococi coagulazo-negative, MRSE
- – MSSA, MRSA
Plagi postoperatorii
- – MSSA/MSSE, MRSA/MRSE
- – Ps. aeruginosa (arsi)
Infectii digestive
- – Clostridioides difficile

Particularităţi actuale ale IAAM

cresterea prevalentei gazdelor imunocompromise (medicamente inovative, transplante, grefe, dispozitive)
intervenţii invazive terapeutice si dg (chirurgicale, endoscopice)
reprezintă zona cea mai vizibilă a manifestării rezistenței microbiene la antibiotice
- - consum excesiv de antibiotice
- - tratamentul pacienților cu IAAM presupune utilizarea mai frecventă a unor antibiotice de rezervă sau de salvare (grupele watch și reserve din clasificarea AWaRe propusă de OMS) - ceea ce amplifică nivelul rezistenței microbiene față de aceste antibiotice (ESKAPE-MDR)
- - cresterea incidentei CDI
- - utilizarea nediscriminatorie a AB disponibile in farmacia spitalului
- - absenta/ politici defectuoase de utilizare a AB
- - protocoale preluate direct din alte regiuni geografice (alta epidemiologie a rezistentei la AB)
durata de spitalizare prelungita (medicina defensiva), cu evolutie în general mai severă
factori secundari economico-sociali: lipsuri materiale (dezinfectante, materiale sanitare, materiale cu unică folosinţă), spitale monopavilionare, circuite nefuncţionale, personal insuficient şi nivelul de pregătire profesională,

Entităţi clinico-epidemiologice IAAM

Pneumonii
Infecţii urinare
Infecţii de cateter
Infecţii postoperatorii
Sepsis/ bacteriemii
Infectii digestive
Infectii osteo-articulare
Infecţii posttransfuzionale

Pneumonia nosocomială (PN)

Criterii de diagnostic

Rx:

Doua sau mai multe radiografii sau CT-uri cu imagini sugestive de pneumonie la pacienti cu afectiuni cronice cardiace sau pulmonare (la pacienti fara afectiuni cronice – o singura Rx sau CT cu aspect clar definitoriu este suficienta) si cel putin una din urmatoarele:

Simptome:

febră > 38 °C fără alte cauze;
leucopenia (<4000 WBC/mm³) or leucocitoză (≥ 12 000 WBC/mm³);
şi cel puţin una din următoarele (sau cel puţin doua pentru pneumonie clinică PN 4 și PN 5):
- nou debut de sputa purulentă, sau schimbarea caracteristicilor sputei (culoare, miros, cantitate, consistenţă);
- tuse sau dispnee sau tahipnee;
- la examenul clinic : raluri sau zgomote bronşice, ronhusuri, wheezing;
- agravarea schimburilor gazoase (ex. Desaturarea cu O2 sau creşterea necesarului de oxygen sau creşterea necesarului de ventilaţie);

Microbiologie:

şi in conformitate cu metoda de diagnostic utilizată :
a) Teste de diagnostic bacteriologic:
- Culturi cantitative positive din probe minim contaminate recoltate din tractul respirator inferior (PN 1)
- Culturi cantitative positive din probe posibil contaminate recoltate din tractul respirator inferior (PN 2)
b) Metode de microbiologie alternativă (PN 3):
- hemoculturi pozitive care nu sunt corelate cu alta sursa de infectie;
- culturi pozitive din lichidul pleural;
- examen histologic al pulmonului cu aspect de pneumonie;
- examene pozitive pentru pneumonie cu virusuri sau germeni particulari (ex. Legionella, Aspergillus, mycobacteria, mycoplasma, Pneumocistis carinii)
c) Alte metode :
- probe pozitive din cultura sputei sau culturi non cantitative din probele recoltate din tractul repirator inferior (PN 4);
- fără probe microbiologice pozitive (PN 5).

Tipuri si Factori de Risc

Incidența: 24-31%
Mortalitate: 30-60%
HAP (Hospital-acquired Pneumonia)
- 48 ore de spitalizare
- BGN – MDR (60%)
VAP (Ventilator-associated Pneumonia)
- 48 ore de IOT+ VM
- 10-20% din pacientii cu suport ventilator

Factori de risc

Spitalizare ≥ 5 zile
Durata ventilatiei asistate
Profilaxia anti-ulceroasa (modifica pH)
Antibioterapie in ultimele 90 zile
Imunodepresii
Varsta > 60 ani, sex masculin
Malnutritia
Debut cu ARDS
Stare de soc, sedare
Interventii chirurgicale

Agenți Patogeni MDR (Multi-Drug Resistant) în PN

Ps. Aeruginosa
Acinetobacter spp
Klebsiella pneumoniae (KPC)
MSSA/ MRSA
Stenotrophomonas maltophilia
Escherichia coli (ESBL)

Rezistența la Antibiotice în Europa (Hărți OMS, 2021)

Hărțile prezintă procentajul de izolate invazive rezistente la antibiotice cheie pentru cinci bacterii majore implicate în pneumonia nosocomială:

Klebsiella pneumoniae: Rezistență la carbapeneme.

Pseudomonas aeruginosa: Rezistență la carbapeneme.

Acinetobacter species: Rezistență la carbapeneme.

Staphylococcus aureus: Rezistență la meticilină (MRSA).

Streptococcus pneumoniae: Rezistență la penicilină. Distribuția geografică a rezistenței este neuniformă, cu rate semnificativ mai mari în anumite regiuni ale Europei.

Tratament Empiric (Ghid IDSA)

Terapie Inițială pentru Pneumonia Dobândită în Spital (Non-VAP)

Fără Risc Înalt de Mortalitate / Fără Factori de Risc MRSA	Fără Risc Înalt de Mortalitate / Cu Factori de Risc MRSA	Risc Înalt de Mortalitate sau Antibiotice IV în Ultimele 90 de zile
Oricare dintre: - Piperacillin-tazobactam - Cefepime - Levofloxacin - Imipenem - Meropenem	Oricare dintre: - Piperacillin-tazobactam - Cefepime sau ceftazidime - Levofloxacin/Ciprofloxacin - Imipenem/Meropenem - Aztreonam PLUS - Vancomycin sau Linezolid	Oricare dintre: - Piperacillin-tazobactam - Cefepime sau ceftazidime - Levofloxacin/Ciprofloxacin - Imipenem/Meropenem - Amikacin/Gentamicin/Tobramycin - Aztreonam PLUS - Vancomycin sau Linezolid

Terapie Empirică pentru Pneumonia Asociată Ventilatorului (VAP)

Se recomandă acoperire pentru MRSA și dublă acoperire pentru bacilii Gram-negativi antipseudomonali. Se alege un agent din fiecare coloană:

A. Gram-Pozitiv (Acoperire MRSA)	B. Gram-Negativ (β-Lactamice)	C. Gram-Negativ (Non-β-Lactamice)
- Vancomycin - Linezolid	- Piperacillin-tazobactam - Cefepime/Ceftazidime - Imipenem/Meropenem - Aztreonam	- Ciprofloxacin/Levofloxacin - Amikacin/Gentamicin/Tobramycin - Polymyxins (Colistin/Polymyxin B)

Infecţii urinare nosocomiale (IUN)

Incidență: 2,5% din pacienții spitalizați
Impact: Prelungește spitalizarea cu >1 zi; reprezintă ~40% din totalul infecțiilor nosocomiale.

Definitii de Caz

UTI-A: Infecţie simptomatică a tractului urinar confirmată microbiologic
- Criterii: ≥1 semn/simptom (febră >38°C, disurie, polakiurie) ȘI urocultură pozitivă (≥10⁵ microorganisme/ml).
UTI-B: Infecţie simptomatică a tractului urinar fără confirmare microbiologică
- Criterii: ≥2 semne/simptome ȘI cel puțin un criteriu de laborator (leucociturie, nitrați pozitivi etc.) la un pacient tratat.
UTI-C: Bacteriurie asimptomatică (SE EXCLUDE, nu se raportează).

Etiologie si Factori de Risc

Etiologie: E. coli, enterococi, P. aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Candida → frecvent multirezistente
Factori de Risc Extrinseci:
- sondaj vezical (80%): riscul crește proporțional cu durata menținerii sondei (5-10% pentru fiecare zi)
- endoscopie, citoscopie/ chirurgie urologică
Factori de Risc Intrinseci:
- sex feminin (riscul X 2)
- vârsta > 50 ani
- diabet
- antibioterapie prelungită

Bacteriemii şi sepsis nosocomiale

Definitia de caz

Hemocultura pozitiva (recoltata din circulatia periferica, cel putin 2 perechi):
- a. ≥ 1 patogen recunoscut (MSSA/MRSA, BGN) SAU
- b. ≥ 2 germeni din flora normala* a pielii (!Staphylococus coagulaso-negativi, Micrococcus sp., etc.) (* 2 hemoculturi pozitive separate in decurs de 48 ore)
SI
≥ 1 semn/simptom: febra (> 38°C), frisoane, hipotensiune

Categorii si Etiologie

Categorii:
- – Primară – în lipsa unui focar (include sepsisul de cateter si cel de origine necunoscuta)
- – Secundară – consecinţa unei infecţii
Etiologia: E. coli; Klebsiella pneumoniae; Stafilococcus aureus; Enterococi; Candida spp.; Pseudomonas aeruginosa; Enterobacter; Serratia

Sursele Bacteriemiei

Asociate cateterului (C-CVC, C-PVC): Bacteriemia este considerată primară dacă simptomatologia se ameliorează la < 48 ore după îndepărtarea cateterului.

Secundare: Microorganismele provin de la alte focare de infecție din organism (S-PUL: pulmonar, S-UTI: urinar, S-DIG: digestiv, S-SSI: plagă chirurgicală).

Infecții de cateter (IN de cateter)

Epidemiologie si Etiologie

Incidență: 18-25% din totalul IN; 30% din bacteriemiile nosocomiale.
Mortalitate: 6% (până la 20% în secția ATI).
Etiologie:
- Stafilococ - 30-50%
- BGN
- Acinetobacter, Micrococcus, Bacillus, Corynebacterium (la imunosuprimați).

Definitia de caz a INFECTIEI DE CATETER (CRI)

CRI 1	CRI 2	CRI 3
Infectie locala (fara hemocultura pozitiva)	Infectie generalizata asociata cu CVC (fara hemocultura pozitiva)	Septicemia asociata CVC
Cultura cantitativa/semicantitativa pozitiva de pe CVC SI puroi/inflamatie la nivelul insertiei.	Cultura cantitativa/semicantitativa pozitiva de pe CVC SI Imbunatatirea simptomatologiei < 48 de ore de la indepartarea CVC.	Septicemie cu debut la 48 ore înainte/după îndepărtarea cateterului SI Hemocultură POZITIVĂ cu același germene izolat din cateter.

Hemoculturile se vor recolta din circulatia periferica!

Tratamentul CRI

Tratamentul empiric trebuie inițiat după obținerea hemoculturii (Vancomicina ± Cefepim ± Micafungin).
Terapia antimicrobiană definitivă se adaptează organismului identificat și sensibilității lui.
Managementul de caz include îndepărtarea CVC.
În unele situații, poate fi recomandată salvarea cateterului.
Cu excepția nevoii urgente de acces vascular, plasarea noului CVC trebuie amânată până la cel puțin 48 de ore după primele hemoculturi negative.

IN ale plagilor operatorii

Definiție

Infecții superficiale: apărute în 30 de zile de la intervenţie; cuprind pielea, țesutul subcutanat, deasupra aponevrozelor.
Infecții profunde: apărute în 30 de zile (până la 1 an pentru implanturi); la nivelul tes. sau spațiilor subaponevrotice + febră > 38°C, durere localizată, sensibilitate la palpare, dehiscență.
Infecţii de organ sau ale unei zone anatomice: apărute în 30 de zile (până la 1 an pentru implanturi), afectând un organ sau o zonă deschisă în timpul intervenției.

Epidemiologie

IPO: 15% din totalul IN
Incidență: 5% SPITALIZAȚI (CHIRURGIE), 9% SPITALIZAȚI (REANIMARE)
Mortalitate: 0,6 – 4,6%
PRELUNGIREA DURATEI DE SPITALIZARE > 7zile

Etiologie si Factori de Risc

Etiologie:
- coci GP - 75% din IPO
- polimorfism microbian = frecvent
- depinde de: tipul intervenției, localizare, antibioticoprofilaxie, epidemie de spital, condiții ecologice locale
Factori de Risc Extrinseci:
- tipul intervenției chirurgicale
- durata spitalizării pre-operatorii
- pregătirea pre-operatorie
- caracteristicile intervenției (hemostaza, durata, drenajul etc.)
Factori de Risc Intrinseci:
- vârste extreme, imunosupresie
- șoc
- malnutriție, DZ
- antibioterapie prelungită
- infecții anterioare/ concomitente

Calcularea Riscului NNISS

Riscul de infecție a plăgii operatorii (IPO) este evaluat prin scorul NNISS (National Nosocomial Infection Survey System).

Scorul ASA (American Society of Anesthesiologists)

ASA 1: Pacient fără alte afecțiuni decât cea chirurgicală.
ASA 2: Pacient cu perturbare moderată a unei funcții importante.
ASA 3: Pacient cu perturbare gravă a unei funcții importante.
ASA 4: Pacient cu risc vital iminent.
ASA 5: Pacient muribund.

Scorul NNISS

SCOR	RISC IPO (%)
0	1,5
1	2,6
2	6,8
3	13,0

1 PUNCT = CLASA - ASA 3, 4, 5
1 PUNCT = durata intervenției > timpul “T”

IN ale pielii si tesutului moale

IN ale pielii

Cel puţin unul din următoarele criterii:
- drenaj purulent, pustule, vezicule sau arsuri de gradul I
- cel puțin două din următoarele semne sau simptome: durere sau sensibilitate, edem localizat, roseață sau caldură
ȘI cel puţin una din următoarele:
- - microorganisme izolate în cultură
- - hemocultură pozitivă
- - test antigen pozitiv
- - celule gigante multinucleate la examen microscopic
- - creștere semnificativă a titrului de anticorpi

IN ale tesuturilor moi (fasceite necrozante, gangrene infectate, etc)

Cel puţin unul din următoarele criterii:
- microorganisme în cultura din țesuturi sau lichidul de drenaj
- lichid de drenaj purulent la locul afectat
- abces sau alta dovada a infectiei vizibila in timpul unei operatii
ȘI cel puţin unul din următoarele (dacă sunt prezente semne locale):
- - hemocultură pozitivă
- - test antigen pozitiv
- - creștere semnificativă a titrului de anticorpi

Ulcer de decubit

Criterii:
- Cel puțin două semne locale (roșeaţă, sensibilitate, edem al marginilor)
ȘI cel puţin unul din următoarele:
- microorganisme în cultura din lichidul sau țesutul colectat
- hemocultură pozitivă

IN osoase si articulare

Osteomielita

Cel puţin unul din următoarele criterii:
- cultura pozitivă din os
- semne evidente de osteomielită la examenul direct sau histopatologic
ȘI (dacă sunt prezente semne clinice locale):
- - hemocultură pozitivă
- - antigene pozitive
- - imagine radiologică sugestivă

Artrita

Cel puţin unul dintre urmatoarele criterii:
- cultură pozitivă din lichidul articular sau biopsia sinovialei
- semne evidente de infectie la examen chirurgical sau histopatologic
ȘI (dacă sunt prezente semne clinice locale):
- - evidențierea de microorganisme în frotiul Gram din lichidul articular
- - antigene pozitive în sange, urina sau lichid sinovial
- - imagine radiologică sugestivă

Infectii intervertebrale (discita)

Cel puţin unul dintre urmatoarele criterii:
- culturi pozitive din tesuturile intervertebrale
- semne evidente de infecție la examen chirurgical sau histopatologic
- febră (> 38 °C) sau durere ȘI imagine radiologică sugestivă
- febră (> 38 °C) sau durere ȘI antigene pozitive în sânge sau urină

IN gastrointestinale

Infectia cu Clostridioides difficile

Cel puţin unul dintre urmatoarele criterii:
- Scaune diareice sau megacolon toxic SI un test de laborator pozitiv (GDH si test imunoenzimatic sau PCR pentru toxina A si/sau B in materii fecale)
- Colita pseudomembranoasa evidentiata prin endoscopie
- Histopatologie colonica caracteristica

Cronologia Infecției cu C. difficile

Diagrama ilustrează cum este clasificată infecția în funcție de momentul debutului față de expunerea la mediul sanitar:

Infecție asociată asistenței medicale: Debutul are loc în timpul internării (după 48h) sau la scurt timp după externare.

Infecție comunitară: Debutul are loc în comunitate, fără o expunere recentă la un mediu medical.

Infectii enterale (excluzand C. difficile)

Cel puţin unul dintre urmatoarele criterii:
- debut acut al diareei (> 12 ore) fără altă cauză noninfecțioasă
- cel putin 2 semne/simptome (greturi, varsaturi, dureri abdominale, febra) ȘI unul din următoarele:
  - - agent patogen enteric izolat în cultură
  - - agent enteric detectat prin microscopie electronică
  - - agent patogen detectat prin testare antigenică
  - - dovadă de toxină în cultura din țesuturi
  - - creștere semnificativă a titrului de anticorpi (IgM sau IgG)

IN la personalul medical

accidente cu expunere la produse biologice
risc de transmitere a VHB, VHC sau HIV
- – accident transcutan, contactul mucoaselor sau al tegumentelor care prezintă leziuni, contactul prelungit al tegumentului intact, implicarea unei suprafeţe tegumentare întinse
- – sânge, fluide biologice, secreţii genitale
- Se va contacta Serviciul de supraveghere, prevenire și limitare a infecţiilor asociate asistenței medicale (SPLIAAM) spitalului persoanei expuse

Concluzii

Prin caracterul lor universal, IN sunt considerate in prezent o problema majora de sanatate publica.
Cu o incidenta si prevalenta subevaluate, valorile indicatorilor de morbiditate si letalitate la nivel national au si in prezent un caracter estimativ.
La nivel mondial, se apreciaza ca 5-10% dintre pacientii spitalizati sunt afectati de o IN.
Cele mai multe izbucniri sunt produse de agenti patogeni MDR la antibiotice, cum ar fi MRSA, VRE, Ps. aeruginosa, E. coli, CID.
Necesitatea implementarii unor programe de control de catre MS, vor avea un rol major in reducerea IN.

# Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
 
---
 
## Origini
 
SARS-CoV-2 a fost izolat pentru prima data din lavaj bronhoalveolar (BAL) obtinut in 30 Dec 2019 în Wuhan, China (populație >11 milioane).
 
> [!INFO] Focarul Inițial
> 
> Imaginile arată orașul Wuhan. Cazurile inițiale ale epidemiei au fost legate epidemiologic de Piața de animale vii Huanan.
 
---
 
## Istoric si Declararea Pandemiei
 
> [!INFO] Anunțul OMS
> 
> Pe 5 ianuarie 2020, Organizația Mondială a Sănătății a raportat oficial un cluster de cazuri de "pneumonie de cauză necunoscută" detectate în Wuhan, China. Acesta a fost începutul răspunsului global la ceea ce avea să devină pandemia de COVID-19.
 
> [!INFO] Declararea Pandemiei
> 
> Pe 11 martie 2020, OMS a declarat oficial COVID-19 ca fiind o pandemie. La acea dată, în România erau raportate 29 de cazuri confirmate. Harta distribuției globale arată răspândirea virusului pe toate continentele.
 
| Data | Eveniment |
| :--- | :--- |
| December 8, 2019 | Primul caz in China |
| December 30, 2019 | Proba de BAL colectata din care a fost izolat virusul |
| January 7, 2020 | Identificarea noului coronavirus |
| January 16, 2020 | Primul caz raportat inafara Chinei |
| January 30, 2020 | OMS declara “Public Health Emergency of International Concern” |
| March 11, 2020 | OMS declara pandemia de SARS-CoV2 |
 
---
 
## Caracteristici Virale
 
*   Virus ARN monocatenar
*   Familia Coronaviridae
*   Infecteaza o mare varietate de specii animale (păsări, porci, bovine, cai, rozătoare, lilieci, feline, câini)
*   4 genuri (Alfa, Beta, Delta, Gamma)
*   Coronavirusurile umane (2 genuri)
    *   – Alphacoronavirus
    *   – Betacoronavirus (SARS-CoV, MERS-CoV)
 
> [!INFO] Structura SARS-CoV-2
> 
> Micrografia electronică și diagrama structurală ilustrează morfologia caracteristică a coronavirusului:
> *   **Spiculă glicoproteinică S (Spike):** Mediază intrarea în celula gazdă.
> *   **Proteină de membrană (M) și Proteina E din înveliș:** Implicate în asamblarea virionului.
> *   **Hemaglutinin-esterază (HE):** Prezentă la unele betacoronavirusuri.
> *   **Nucleoproteină (N):** Protejează genomul ARN.
> *   **ARN genomic:** Materialul genetic al virusului.
 
---
 
## Tablou Clinic
 
> [!INFO] Simptome COVID-19
> 
> Simptomele pot apărea la 2-14 zile de la expunerea la virus și afectează multiple sisteme:
> *   **Cap:** Cefalee
> *   **Nas/Gât:** Nas infundat, rinoree, pierderea gustului și a mirosului, tuse, durere în gât.
> *   **Sistemic:** Astenie, mialgii, febră, frisoane.
> *   **Respirator:** Dispnee sau scurtarea respirației.
> *   **Digestiv:** Greață, vărsături, diaree.
 
### Variatii ale Prezentarii Clinice
*   Într-un studiu observațional pe 1420 de pacienți europeni cu forme ușoare-moderate:
    *   – Durata medie a simptomelor: 11.5 ± 5.7 zile.
    *   – Simptomele ORL au fost mai comune la **pacienții tineri**; febra, oboseala, pierderea poftei de mâncare și diareea au fost mai comune la **pacienții vârstnici**.
    *   – Pierderea mirosului, cefaleea și obstrucția nazală au fost mai frecvente la **femei**; tusea și febra la **bărbați**.
*   Timpul mediu de la primul simptom la deces: 14 zile (mai rapid la pacienții vârstnici).
 
| Simptom | Frecvență (%) |
| :--- | :--- |
| Headache | 70.3 |
| Loss of smell | 70.2 |
| Nasal obstruction | 67.8 |
| Asthenia | 63.3 |
| Cough | 63.2 |
| Myalgia | 62.5 |
| Rhinorrhea | 60.1 |
| Taste dysfunction | 54.2 |
| Sore throat | 52.9 |
| Fever (> 38°C) | 45.4 |
 
### Modificari Radiologice si de Laborator
 
| Constatare Laborator/Imagistică | Frecvență în 1,099 Cazuri COVID-19 |
| :--- | :--- |
| Any CXR abnormalities | 59.1% |
| Any CT abnormalities | 86.2% |
| WBC count (median (IQR)) | 4700 (3500-6000) |
| WBC count >10,000 | 5.9% |
| Lymphocyte count (median (IQR)) | 1000 (700-1300) |
| Lymphocytopenia <1500 per mm³ | 83.2% |
| Thrombocytopenia < 150,000 | 36.2% |
| LDH >250 U/liter | 41% |
| Procalcitonin elevated >0.5 ng/ml | 5.5% |
| AST/ALT >40 U/liter | 21-22% |
 
### Anomalii pe CT pulmonar
 
*   Cele mai frecvente caracteristici distinctive pe imaginile CT toracice includ **opacități bilaterale de sticlă mată periferică** și consolidări ale plămânilor, cu afectare pulmonară maximă între 6 zile și 11 zile după debutul simptomului.
*   Într-un studiu realizat în Wuhan, China, imagistica CT toracică a demonstrat o sensibilitate de 97% și o specificitate de 25% cu RT-PCR ca referință.
 
> [!INFO] Evoluția CT în Timp
> 
> *   Imaginile secvențiale ale unui pacient de 29 de ani arată progresia opacităților de tip "sticlă mată" de la Ziua 6 la Ziua 11, urmată de o rezoluție parțială în Zilele 17 și 23.
> *   Comparativ, imaginile "Initial" vs "Tarziu" arată cum opacitățile rotunjite de sticlă mată evoluează spre opacități progresive ale spațiului aerian.
 
#### Tomografia Computerizata (CT)
*   - Rol esential in diagnosticul, managementul si urmarirea pacienților cu COVID-19
*   - explorarea optima imagistica a parenchimului pulmonar
*   - Sensibilitate de aprox 97% in identificarea leziunilor pulmonare in COVID 19
*   - Permite o mai buna caracterizare si apreciere a extensiei leziunilor pulmonare decat CXR
*   **Valoare diagnostică crescută**: în cazuri clinic suspecte cu teste de laborator neconcludente (PCR-).
 
---
 
## Patofiziologie
 
### Etapele Infectiei Celulare
1.  **Ataşarea de celula gazdă:**
    *   - prin subunitatea S1 a proteinei virale S, care se atașează de Receptorul celulei gazdă reprezentat de ACE2.
    *   - Celulele care exprimă acest receptor (ACE2) vor fi infectate: celule epiteliale respiratorii, alveolare, endoteliale vasculare, macrofage, limfocite T, splină, ganglioni limfatici.
2.  **Penetrarea virusului în celula gazdă** - prin endocitoză sau fuziune membranară.
3.  **Biosinteza** - după pătrunderea în celula gazdă, la nivelul nucleului celulei gazdă începe replicarea ARN-ului viral și producţia de proteine virale.
4.  **Maturarea** noilor particule virale, formarea virionilor.
5.  **Eliberarea** virusului.
 
> [!INFO] Ciclul de Viață al SARS-CoV-2
> 
> Diagrama ilustrează detaliat ciclul de viață viral:
> 1.  **Atașare și intrare:** Virusul se leagă de receptorul ACE2 și intră în celulă.
> 2.  **Eliberarea genomului:** ARN-ul viral (+ sense) este eliberat în citoplasmă.
> 3.  **Translația și replicarea:** Genomul este tradus și replicat.
> 4.  **Asamblare:** Proteinele virale structurale (S, E, M) se asamblează cu nucleocapsida (N) în reticulul endoplasmatic (ER) și aparatul Golgi.
> 5.  **Eliberare:** Noii virioni sunt eliberați din celulă prin exocitoză.
 
### Răspunsul inflamator
1.  **Virusul inhalat** se multiplică în celulele epiteliului nazal, cu un răspuns imun limitat (pacient asimptomatic, dar contagios).
2.  **Inflamația acută:** Răspândirea în tractul respirator inferior duce la distrucție celulară (virus citopatic).
    *   ↓ Creșterea producției de IL1β de către macrofage și celule epiteliale.
    *   ↓ Secreția de citokine proinflamatorii și chemokine: IL-6, IFN β, IFNY.
    *   ↓ Recrutarea de monocite și limfocite la locul infecției.
    *   ↓ Limfopenia din sângele periferic.
3.  **Rezoluţia** SAU
4.  **Hiperinflamația "Furtuna citokinică"** (forma severă de boală)
    *   - Secreția marcată de citokine proinflamatorii: IL2, IL6, IL8, IL 10, IL 12, IL 1β, IL18, IFN α, IFN Y, G-CSF.
    *   - Distrucție pulmonară prin secreție excesivă de proteaze și specii reactive de oxigen.
    *   - Formarea de membrane hialine → Deficienţe în schimbul gazos (hipoxie).
    *   - Edem pulmonar, care crește susceptibilitatea la infecții secundare.
*   **Starea de Hipercoagulabilitate:** Determinată de răspunsul imun aberant și de disfuncția celulelor endoteliale pulmonare, ducând la microtrombi și microhemoragii.
 
---
 
## Caracteristici epidemiologice ale COVID-19 in China
 
### Distributia pe grupe de varsta
*   >80 ani: 3%
*   **30-79 ani: 87%**
*   20-29 ani: 8%
*   10-19: 1%
*   <10 ani 1%
 
### Severitatea bolii (n=44,415)
*   **Mild:** 81%
*   **Severe:** 14%
*   **Critical:** 5%
 
### Ratele de fatalitate
*   **Rata globala a fatalitatii:** 2.3%
*   **Pe grupe de vârstă:**
    *   >80 ani: 14.8%
    *   70-79 ani: 8.0%
*   **La pacienții cu boli cronice:**
    *   Boli cardiovasculare: 10.5%
    *   Diabet: 7.3%
    *   Boli respiratorii cronice: 6.3%
    *   Hipertensiune: 6.0%
    *   Cancer: 5.6%
 
---
 
## Transmitere
 
> [!INFO] Căi de Transmitere a SARS-CoV-2
> 
> *   **Gazda Infectată:** Eliberează virusul prin picături respiratorii și aerosoli.
> *   **Căi de Transmitere:**
>     *   **Aerosoli (< 5 µm):** Pot rămâne suspendați în aer și pot fi transmiși la distanțe > 1 metru (transmitere airborne).
>     *   **Picături (> 5 µm):** Transmitere prin contact direct la distanțe < 1 metru.
>     *   **Suprafețe contaminate (Fomites):** Stabilitatea virusului pe diverse suprafețe permite transmiterea indirectă.
> *   **Gazda Susceptibilă:** Porțile de intrare sunt ochii, nasul și gura.
 
> [!INFO] Persistența SARS-CoV-2
> 
> *   **Supraviețuirea virală:** Graficele arată că titrul viral scade cel mai repede pe cupru și carton și persistă cel mai mult pe oțel inoxidabil și plastic.
> *   **Comparație cu SARS-CoV-1:** Semiviața (Half-Life) SARS-CoV-2 în aerosoli este similară cu cea a SARS-CoV-1, dar pe suprafețe precum oțelul și plasticul, SARS-CoV-2 are o persistență mai lungă.
 
### Rezumatul transmisiei SARS-CoV-2 în diverse situatii
*   Spaţiile închise aglomerate facilitează transmisia SARS-CoV-2.
*   Ratele de transmisie în spații închise par a fi corelate cu durata expunerii.
*   Transmisia aeriană este o ipoteză plauzibilă, în special dacă aerosolii sunt generați cu o forță mai mare.
 
---
 
## Preventie si Tratament
 
### Interventii Nonfarmacologice de Preventie
 
#### Strategii de preventie
*   Identificarea si testarea rapida a cazurilor suspecte cu izolarea indivizilor pozitivi
*   Carantinarea contactilor
*   Spalarea frecventa a mainilor cu apa si sapun
*   Distantare sociala 2 m
*   Purtarea mastilor in public
*   Practicarea etichetei respiratorii
*   Dezinfectia frecventa a suprafetelor atinse frecvent
*   Evitarea aglomeratiilor si a spatiilor rau ventilate
 
#### Inactivarea virusului
*   Inactivarea SARS-CoV, MERS-CoV și a altor coronavirusuri endemice umane se realizează cu ușurință cu:
    *   62% până la 71% etanol,
    *   0,5% peroxid de hidrogen
    *   0,1% hipoclorit de sodiu (în 1 minut)
*   0,05% până la 0,2% clorură de benzalconiu și 0,02% clorhexidină digluconat sunt mai puțin eficiente.
 
### Impactul asupra Personalului Medical
 
*   Personalul medical de „ușa din față” (paramedici, UPU), personalul în terapie intensivă și personalul care generează aerosoli (medicină respiratorie, stomatologie) au prezentat un risc mai mare de internare decât alți lucrători din sănătate.
    *   **HR: 2.09 (95% CI: 1.49-2.94)**
 
### Metode Diagnostice
 
| Metodă | Indicat | Specimen | Sensibilitate/Specificitate |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **Determinarea ARN viral (PCR)** | Infectia acuta | Tampon nazofaringian, orofaringian, lavaj bronho-alveolar, tesut pulmonar | Foarte inalta |
| **Test antigenic rapid** | Infectia acuta, pozitiv in primele 5 zile de boala | Tampon nazofaringian | Inalta |
 
> [!INFO] Evoluția Temporală a Markerilor de Diagnostic
> 
> Probabilitatea de detecție variază în timp, relativ la debutul simptomelor:
> *   **PCR (nazofaringian, spută):** Probabilitatea maximă este în prima săptămână de la debutul simptomelor.
> *   **Izolarea virală:** Este posibilă doar în faza incipientă a infecției.
> *   **Anticorpi IgM:** Încep să fie detectabili la sfârșitul primei săptămâni.
> *   **Anticorpi IgG:** Apar mai târziu, începând cu săptămâna a doua, și au o persistență mai lungă.
 
### Clasificarea Severitatii (Ghid OMS)
 
| Stadiu | Caracteristici |
| :--- | :--- |
| **Asimptomatic sau presimptomatic** | Test pozitiv dar fara simptome |
| **Boala usoara** | Simptome variate dar fara pneumonie |
| **Boala moderata** | Pneumonie fara insuficienta respiratorie |
| **Boala severa** | Pneumonie cu insuficienta respiratorie (SpO₂ < 94%, PaO₂/FiO₂ < 300 mm Hg, frecventa respiratorie > 30 resp/min) |
| **Boala critica** | Pacient cu ventilatie mecanica, soc septic, insuficienta organica multipla |
 
### Tratament COVID-19
 
| Antivirale | Imunomodulatoare |
| :--- | :--- |
| Remdesivir | Corticosteroizi (eg, dexametazona) |
| Paxlovid | IL-1 inhibitor (eg, anakinra) |
| Molnupiravir | IL-6 inhibitor (eg, tocilizumab) |
| | Ig intravenoase |
| | JAK inhibitor (eg, baricitinib) |
 
#### Imunizare Pasiva
| Anticorpi Monoclonali | Ig Hiperimune | Plasma de Convalescent |
| :--- | :--- | :--- |
| ▪ Produs in laboratoare | ▪ Derivate din plasma | ▪ Plasmă de la convalescenti |
| ▪ Scalabil | ▪ Produs standardizat | ▪ Variabilitatea de la lot la lot |
| ▪ Modificarea genetică a domeniului Fc poate reduce riscul de ADE și poate prelungi timpul de înjumătățire | | ▪ Necesită compatibilitate |
 
#### Strategii Terapeutice
*   **Cazurile asimptomatice** nu necesita tratament.
*   **Cazurile usoare si medii spitalizate** se trateaza cu antivirale si anticoagulante.
*   **Cazurile medii (pneumonie)** cu insuficienta respiratorie (Sat O2 <93) se trateaza si cu cortizon si oxigenoterapie.
*   **Cazurile severe / critice**: se crește doza de anticoagulant, se recomanda Remdesivir, Tocilizumab, ventilatie mecanica, prone position, plasma de convalescent.
*   **Cazurile cu furtuna citokinica** se trateaza cu Anakinra.
 
#### Managementul Anticoagularii
*   In infectia cu COVID-19 exista o stare de **hipercoagulabilitate** determinata de un raspuns imun aberant (hiperinflamatie) si de disfunctia celulelor endoteliale pulmonare.
*   **Factori de risc tromboembolic legati de COVID -19:**
    1.  Severitatea infectiei reflectata de intensitatea tratamentului
    2.  Oxigenoterapie: cu flux crescut (HFNO), ventilatie mecanica (VM)
    3.  Indicele de masa corporala (IMC)
 
---
 
## Vaccinarea
 
> [!INFO] Platforme Vaccinale și Candidați
> 
> *   **Platforme:** Vaccinurile anti-SARS-CoV-2 utilizează diverse tehnologii: ADN, ARN mesager (în nanoparticule lipidice), vectori virali (replicativi și non-replicativi), virus inactivat, virus atenuat și subunități proteice (ex. proteina Spike).
> *   **Candidați în Dezvoltare (date istorice):** La un moment dat în pandemie, majoritatea vaccinurilor în dezvoltare erau bazate pe platforme proteice (44), ARN (20) și vectori virali non-replicativi (16).
 
| Vaccine | Platform* | Strain | Use | Population |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| **Comirnaty (BioNTech)** | mRNA | Original strain | Primary vaccination | ✓ |
| | | | Booster | ✓ |
| | | Original strain + Omicron BA.1 | Booster | ✓ |
| | | Original strain + Omicron BA.4-5 | Booster | ✓ |
| **Spikevax (Moderna)** | mRNA | Original strain | Primary vaccination | ✓ |
| | | | Booster | ✓ |
| | | Original strain + Omicron BA.1 | Booster | ✓ |
| | | Original strain + Omicron BA.4-5 | Booster | ✓ |
| **Vaxzevria (AstraZeneca)** | Adenoviral vector | Original strain | Primary vaccination/Booster | ✓ |
| **Jcovden (Janssen)** | Adenoviral vector | Original strain | Primary vaccination/Booster | ✓ |
| **Nuvaxovid (Novavax)** | Protein | Original strain | Primary vaccination/Booster | ✓ |
| **COVID-19 Vaccine Valneva**| Inactivated | Original strain | Primary vaccination | 18-50 years |
| **VidPrevtyn Beta (Sanofi)**| Protein | Beta variant | Booster | ✓ |

Explorer

10. Covid-19

INFECȚIILE ASOCIATE ASISTENTEI MEDICALE (INFECȚIILE NOSOCOMIALE)

Ce este infecţia asociata asistentei medicale (IAAM)

Nu sunt considerate IAAM

Termeni utilizaţi

Etimologie

Importanţa IAAM

Caile de transmitere IAAM

Clasificarea si etiologia IAAM

Etiologia bacteriana

Particularităţi actuale ale IAAM

Entităţi clinico-epidemiologice IAAM

Pneumonia nosocomială (PN)

Criterii de diagnostic

Tipuri si Factori de Risc

Factori de risc

Agenți Patogeni MDR (Multi-Drug Resistant) în PN

Tratament Empiric (Ghid IDSA)

Terapie Inițială pentru Pneumonia Dobândită în Spital (Non-VAP)

Terapie Empirică pentru Pneumonia Asociată Ventilatorului (VAP)

Infecţii urinare nosocomiale (IUN)

Definitii de Caz

Etiologie si Factori de Risc

Bacteriemii şi sepsis nosocomiale

Definitia de caz

Categorii si Etiologie

Infecții de cateter (IN de cateter)

Epidemiologie si Etiologie

Definitia de caz a INFECTIEI DE CATETER (CRI)

Tratamentul CRI

IN ale plagilor operatorii

Definiție

Epidemiologie

Etiologie si Factori de Risc

Calcularea Riscului NNISS

Scorul ASA (American Society of Anesthesiologists)

Scorul NNISS

IN ale pielii si tesutului moale

IN ale pielii

IN ale tesuturilor moi (fasceite necrozante, gangrene infectate, etc)

Ulcer de decubit

IN osoase si articulare

Osteomielita

Artrita

Infectii intervertebrale (discita)

IN gastrointestinale

Infectia cu Clostridioides difficile

Infectii enterale (excluzand C. difficile)

IN la personalul medical

Concluzii

Graph View

Table of Contents

Backlinks