Search

SearchSearch

18. Meningite

Jun 23, 202510 min read

Meningitele

Ce ne propunem sa discutam?

  • Definitia
  • Clasificarea
  • Epidemiologia
  • Etiologia
  • Fiziopatogenia
  • Diagnostic pozitiv/diferential
  • Evolutie, prognostic, complicatii
  • Terapia
  • Profilaxia

Definitie

Inflamatia meningelui si spatiului subarhnoidian

  • Cauze:
    • Infectioase
      • Bacteriene
      • Virale
      • Parazitare
      • Fungice
    • Neinfectioase
      • Toxice, medicamentoase
      • Tumorale
    • Aseptica- fara crestere bacteriana
  • Caracteristic:
    • Sdr. infectios
    • Sdr. meningian
    • Modificari ale LCR

Structura meningelui

Creierul este învelit de trei membrane de protecție (meninge):

  • Dura mater: Stratul exterior, cel mai rezistent.
  • Arahnoida (Arachnoid): Stratul mijlociu.
  • Pia mater: Stratul interior, fin, care aderă la suprafața creierului. Meningita este inflamația acestor straturi, în special a arahnoidei și a piei mater, precum și a spațiului subarahnoidian dintre ele.

Clasificare

  • Cum s-a produs?
    • Primare
    • Secundare - ex. Post traumatic, interventie neurochirurgicala
  • Unde s-a produs?
    • Comunitar
    • Nozocomial
  • Factori de risc
    • Varsta
    • Expuneri profesionale, recreationale
    • Calatorii
    • Deficite imune

Epidemiologia

Generalitati

  • Incidenta: 2,5 mil /an (WHO- 2019)- 112.000 decese/an
    • Domina in Africa Sub-Sahariana
    • Frecvent: sub 5 ani, tineri
  • Primele 10 cauze de deces
    • 1 din 6 persoane cu meningita bacteriana, chiar si tratata, decedeaza
    • 1 din 5 vor prezenta complicatii
  • Cele mai frecvente etiologii:
    • -S. pneumoniae- 51%
    • -N. meningitides- 37%
      • – 6 Serogrupuri: A, B, C, W-135, X, Y
      • – Serogrup A, C, W, X – Africa Sub-Sahariana
      • – Serogrup B, W, Y – EU
      • – Serogrup B, C, W, Y – SUA
    • -Listeria monocytogenes- 4%
    • -Restul: H. influenzae, streptococi, Staphylococcus aureus, BGN

Centura meningitică - Africa sub-Sahariană

Harta ilustrează “centura meningitică”, o regiune din Africa sub-Sahariană care se întinde de la Senegal în vest până în Etiopia în est. Această zonă este caracterizată printr-un risc deosebit de mare (High risk) de epidemii de meningită meningococică, în special cu serogrupul A.

Ancheta epidemiologica

  • Teren
    • Varsta- etiologii diferite functie de varsta
    • Afectiuni asociate- neoplazii, boli autoimune
  • Expunere la persoane, animale bolnave
  • Calatorii
  • Sezon de producere- patogeni diferiti
  • Terapie preexistenta:
    • Imunosupresoare--- factori de risc pentru meningita infectioasa
    • AINS
    • Anticorpi monoclonali -----pot induce meningita NEinfectioasa
    • Antibiotice: TMP-SMZ
    • Antiepileptice: Lamotrigina
    • IGIV

Etiologia

  • BACTERII
  • VIRUSURI
  • FUNGI
  • PARAZITI
  • Cauze neinfectioase

Etiologie bacteriana

Caracteristici ale cauzelor comune de meningită bacteriană

OrganismPoartă de intrareVârstăCondiții predispozante
Neisseria meningitidisNazofaringeToate vârsteleDeficit de complement (rar)
Streptococcus pneumoniaeNazofaringe, extensie directă (fractură de craniu), focare contigueToate vârsteleCondiții care predispun la bacteriemie pneumococică, implant cohlear, fracturi, defecte ale urechii
Listeria monocytogenesTract gastrointestinal, placentăAdulți în vârstă și nou-născuțiImunitate celulară deficitară (corticosteroizi, transplant), sarcină, boală hepatică, alcoolism, malignitate
StafilocociCorp străin, bacteriemie, pieleToate vârsteleChirurgie, corp străin (drenaje ventriculare), endocardită, celulită, ulcer de decubit
Bacili Gram-negativiDiverseAdulți în vârstă și nou-născuțiBoală avansată, neurochirurgie, drenaje ventriculare
Haemophilus influenzaeNazofaringe, diseminare localăAdulți; copii nevaccinațiImunitate umorală diminuată

Etiologie bacteriană în funcție de vârstă și patologie

GrupaEtiologie
Varsta 0-4 sapt.S.agalactiae (streptococ group B), E.coli K1, L.monocytogenes
Varsta 4-12 sapt.S. agalactiae, E. coli, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis
Varsta 3 luni-18 aniN meningitidis, S pneumoniae, H influenzae
Varsta 18-50 aniS. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae
Varsta > 50 aniS. pneumoniae, N.meningitidis, L. monocytogenes, Bacili Gram-neg. aerobi
Gazde imunocompromiseS. pneumoniae, N. meningitidis, L.monocytogenes, Bacili Gram-neg. aerobi
Patologie neurochirurgicalaStaphylococcus aureus, Stafilococi coagulazo-negativi, Bacili Gram-neg. aerobi inclusiv P.aeruginosa
Implant cohlearS.pneumoniae
Fractura de baza de craniuS.pneumoniae, H. influenzae, streptococci Grup A

Alte cauze de meningite bacteriene:

  • Borrelia spp.
  • Bacil Koch
  • Treponema pallidum
  • Leptospira spp.
  • Mycoplasma spp.
  • Chlamydia spp.
  • Actinomyces spp.
  • Rickettsia spp.

Etiologie virală

Virusuri- pot cauza meningite, dar mai frecvent determina encefalite

  • Adenovirus
  • Arboviruses
  • Coxsackieviruses types A and B
  • Cytomegalovirus
  • Echoviruses
  • Encephalomyocarditis virus
  • Epstein-Barr virus
  • Herpes simplex type I
  • Herpes simplex type 2
  • Human immunodeficiency virus
  • Influenza A and B
  • Lymphocytic choriomeningitis virus
  • Measles
  • Mumps
  • Parainfluenza
  • Poliovirus
  • Rotavirus
  • Rubella
  • Vaccinia
  • Varicella-zoster virus

Etiologie fungică

  • Blastomyces dermatitidis
  • Coccidioides immitis
  • Cryptococcus neoformans
  • Histoplasma capsulatum - Endemice in SUA
  • Aspergillus spp – RAR- OTITA MEDIE CRONICA, IMUNOSUPRESIE
  • Candida spp – RAR- PREMATURI

Paraziti

Paraziti- cu determinari cerebrale- meningita cu eozinofile

  • Angiostrongylus cantonensis
  • Taenia solium (cisticercoza)
  • Toxoplasma gondii
  • Trichinella spiralis
  • Naegleria fowleri (imbaiere in apa dulce)

Cauze neinfecțioase

Medicamente - determina meningitele aseptice

  • Anti-CD3 monoclonal: otelixizumab, teplizumab and visilizumab
  • Azatioprina
  • AINS
  • Trimetoprim-sulfametoxazol

Neoplazii

  • Leucemii
  • Limfoame
  • Metastaze ale carcinoamelor si adenocarcinoame (Mamar, Pulmonar, Gastro-intestinal, Melanom)

Boli autoimune și alte cauze

  • Boli autoimune: Behcet, LES (lupus eritematos sistemic), Sarcoidoza
  • Alte cauze: Postvaccinal

Fiziopatogenia

Lichidul cefalorahidian (LCR)

  • Localizare: - in spatiul subarahnoidian și ventricular
  • Producție: - secretat de plexurile coroide la nivel ventricular (140 ml)
  • Circulație unidirecțională: ventriculi → spatiul subarahnoidian → sinusuri venoase → sist.venos
  • COMPOZITIE:
    • apa (90%)
    • ioni, glucoza, proteine, aminoacizi
    • ABSENTA SISTEMULUI IMUN
  • Inflamatia spatiului subarahnoidian se reflecta asupra compozitiei LCR

PATOGENEZA MENINGITELOR BACTERIENE

  1. COLONIZAREA SITUSULUI PRIMAR: Aderența și interacțiunea cu epiteliul nazofaringian.
  2. DISEMINARE:
    • HEMATOGENA: Supraviețuirea în sânge (protecție prin capsulă, achiziție de fier) și diseminare.
    • INOCULARE DIRECTA
    • RETROGRAD pe calea SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC
  3. INVAZIA SPATIULUI SUBARAHNOIDIAN: Trecerea barierei hematoencefalice.

INVAZIA SANGUINA (Streptococcus pneumoniae)

  • FACTORI DE VIRULENTA:
      • capsula
      • proteine de suprafata (inhiba activarea Complementului)
      • enzime → efect citotoxic, activeaza hialuronidaza
  • TEREN GAZDA:
      • splenectomia
      • hipogamaglobulinemia
      • deficiente congenitale ale Complementului
      • bresa osteo-meningiana

Tablou clinic

Semne și simptome

  • ADULT: febra, varsaturi, cefalee, redoare de ceafa, fotofobie, dureri articulare/musculare, somnolenta, confuzie.

  • COPIL: febra, refuzul alimentației, iritabilitate la mobilizare (“NU in brate”), exantem, dezorientare, somnolență, redoare de ceafă, plâns țipat.

  • CLINIC – TETRADA:

      • febra
      • cefalee
      • redoarea cefei
      • alterarea statusului mental

  • SINDROM MENINGIAN:

      • cefalee, fotofobie, varsaturi
      • pozitie in cocos de pusca
      • redoarea cefei, Kernig, Brudzinski
      • semnul trepeidului
      • semnul sarutului
      • constipatie

Semne de iritație meningeală

  • Semnul Brudzinski: Flexia pasivă a gâtului determină flexia involuntară a genunchilor și șoldurilor.
  • Semnul Kernig: Cu pacientul în decubit dorsal și șoldul flectat la 90 de grade, extensia genunchiului este limitată de durere sau rezistență.

Semne de severitate (afectare encefalica sau complicatii)

  • Sdr de HIC: Cefalee intensa, Bradicardie, Varsaturi incoercibile
  • S. Babinski: Răspunsul extensor plantar, un semn patologic la adulți.
  • Semne de focar neurologic: Afectare de nervi cranieni, Deficite motorii
  • Convulsii/ edem papilar: indica edemul cerebral
  • Scor Glasgow – intre 15 si 3:
    • – ≥13 normal/ in unele situatii afectare neurologica usoara
    • – 9-12 afectare neurologica moderata
    • – ≤8 afectare neurologica severa, impunand probabil IOT

Aprecierea riscului de mortalitate

  • Factorii de risc pentru evolutie nefavorabila sunt:
    • – Hipotensiunea arteriala
    • – Alterarea statusului mental
    • – Convulsii
    • fiecare valorează 1 punct
  • Scor:
    • – Risc redus- 0 factori de risc
    • – Risc mediu -1 factor de risc
    • – Risc major -2-3 factori de risc

Diagnostic

Puncția rahidiană

Contraindicații ale puncției rahidiene

  • Semne de focar neurologic
  • Terapia anticoagulanta
  • Terapia antiagreganta
  • Trombocitopenia sub 50.000/mmc
  • Abcesul paravertebral
  • Infectia tegumentara la locul de punctionat
  • Interventii chirurgicale in APP in zona de punctionat

Algoritm de management pentru suspiciunea de meningită bacteriană

  • Suspiciune de meningită: Se evaluează prezența semnelor de alarmă (imunocompromitere, boală SNC, convulsii, edem papilar, deficit neurologic focal).
  • Fără semne de alarmă: Se efectuează hemoculturi și puncție lombară STATIM (URGENT). Se administrează dexametazonă și terapie antimicrobiană empirică.
  • Cu semne de alarmă: Se recoltează hemoculturi STATIM, se administrează dexametazonă și terapie empirică, apoi se efectuează CT cerebral. Dacă CT-ul este negativ, se realizează puncția lombară.

Diagnostic paraclinic

  • Sdr inflamator biologic
    • – DA – meningita bacteriana
    • – Nu - meningita virala
  • Culturi
    • – Hemocultura- culturi pozitive, anterior antibioterapiei
    • – Secretie nazala/ faringiana
    • – Urocultura
  • Biochimice – aprecierea disfunctiilor de organ

Alte teste de diagnostic

  • Din LCR
    • – Biochimie: glicorahie, proteinorahie, clorurorahie
    • – Celularitate, numar si tip de elemente celulare
    • – Culturi LCR
    • – Determinare de antigene bacteriene din LCR, prin latex- aglutinare
    • – PCR - multiplex (B. Koch, HSV 1,2,6, EBV, CMV, VZV, Enterovirusuri, Cryptococcus)
  • Coloratie cu tus de China/ India- criptococ – NU coloreaza capsula- imagine luminoasa pe fond intunecat
  • Determinarea CRP din LCR (CRP >> bacterian vs. viral)
  • Acid lactic din LCR:
    • – > 6mmol/L= BACTERIAN
    • – < 4 mmol/L= VIRAL
    • – 4-6 mmol/L= BACTERIANA DECAPITATA PRIN TRATATMENT
  • Ig G si M Borrelia/ comparand cu ser- index pentru dg de neuroborelioza
  • Meningita sifilitica – VDRL din LCR

Analiza comparativă a LCR

ParametruNORMALMENINGITA BACTERIANAMENINGITA TBCMENINGITA VIRALA
AspectclarOpalescent/TulbureClar/XantocromClar/Opalescent
Celule0-5/mm³>1000, PMN200-400, Limfocite mici500 – 1000, Limfocite mari
Glicorahie45-60 mg%↓ < 45 mg%↓↓↓Normala
Proteinorahie15-45 mg%↑ (150 mg%)↑↑↑ (500 mg%)< 100 mg%
Clorurorahie700 mg%↓↓↓Normal
Ac. lactic0.99-2 mEq/l↑↑↑Normal

Imagistica in infectiile SNC

  • CT de prima intentie in urgenta, chiar daca este inferior RMN
    • Exclude: Hemoragia subarahoidiana si intracerebrala, Proces inlocuitor de spatiu, Edemul cerebral
  • RMN de electie in ex SNC
    • Necesită colaborare cu examinatorul imagist- +/-contrast- !!!Cl creatininic, artere, vene- tromboza venoasa, leziuni de demielinizare
  • Ecografie transfontanelara- copii < 1 an

Alte consulturi/ investigatii

  • Alte investigatii pentru dg diferential:
      • Radiografia toracica- argumente pentru TBC, pneumonie
      • ASTRUP- excludere coma hipercapnica
      • Biochimia – excludere coma metabolica
      • Teste toxicologice
  • Consulturi: Neurologic, Neurochirurgical, Oftalmologic, Psihiatric, Pneumoftiziologic.

Evolutie, Complicatii si Tratament

Complicatiile meningitei

  • !!! Soc septic, CID – meningita meningococica!!! – URGENTA!
  • Hidrocefalie interna/externa- secundara cloazonarilor
  • Abces cerebral, empiem cerebral
  • Decorticare/ Decerebrare/ Deces
  • Surditate, Cecitate
  • Pareze/ paralizii
  • Convulsii- epilepsie secundara
  • Tulburari de memorie, atentie, comportament

Tratament

Conduita terapeutica

  • INITIAL se administreaza DEXAMETAZONA
  • ULTERIOR SAU SIMULTAN ANTIBIOTICUL

Caracteristicile antibioticului

  • Bactericid
  • Penetrabilitate in LCR
    • Cresc penetrabilitatea: Dimensiunile mici ale moleculei, Liposolubilitatea, Legarea redusa de proteine
    • Scade penetrabilitatea: pH scazut, Concentratia mare a proteinelor, Temperatura crescuta a LCR
  • Doza maxima admisa (specificatia din prospect: doza pentru infectiile SNC)

Terapie empirică

Recomandări pentru terapie antimicrobiană empirică

Alegerea tratamentului depinde de vârsta pacientului și de condițiile predispozante specifice:

  • <1 lună: Ampicilină + Cefotaximă SAU Ampicilină + Aminoglicozid.
  • 1-23 luni: Vancomicină + Cefalosporină de generația a III-a.
  • 2-50 ani: Vancomicină + Cefalosporină de generația a III-a.
  • >50 ani: Vancomicină + Ampicilină + Cefalosporină de generația a III-a.
  • Traumatism cranian / Post-neurochirurgie: Vancomicină + Cefepimă/Ceftazidimă/Meropenem.
  • Imunocompromis: Vancomicină + Ampicilină + Cefepimă/Meropenem.

Durata terapiei antibiotice in meningita

  • N. meningitides - 7 zile
  • H. influenzae – 7-10 zile
  • S. pneumoniae - 10-14 zile
  • Listeria monocytogenes – 14- 21 zile
  • Streptococcus agalactiae -14-21 zile

Terapia antivirala

  • Aciclovir
    • – in etiologia presupusa herpetica – HSV si VZV
    • – doza 30 mg/kg/zi, in 3 prize, lent 1 ora in vehicul suficient
    • – 14-21 zile
  • Ganciclovir - CMV

Terapia antifungica

  • Criptococoza (CD4 < 100/mmc)
    • – Amfotericina B si Flucitozina- 2 saptamani
    • – Ulterior Fluconazol, daca fungigrama permite
  • Candidoza
    • – Amfotericina B si Flucitozina

Terapia antiinflamatorie

  • !!! Dexametazona reduce riscul de hipoacuzie in meningitele bacteriene (S. pneumoniae, daca se utilizeaza anterior sau simultan cu prima doza de ATB)
  • DEXAMETAZONA 0,15MG/KG LA 6 ORE, MAX 4 ZILE- efect antiinflamator, antiedematos
  • MANITOL 1 G/KG/ZI, IMPARTIT LA 6 ORE, MAX 5 ZILE- efect antiedematos prin depletie
  • Rehidratarea se face vizand o deshidratare grd I, pentru a nu accentua edemul cerebral

Repetarea punctiei rahidiene

  • Nu e recomandata de rutina
  • Nu este necesara in cazul evolutiei favorabile
  • Se practica in cazul:
    • – evolutiei nefavorabile- se poate repeta in primele 48 ore
    • – suspiciunii de recadere sau infectie persistenta

Profilaxia meningitelor bacteriene

  • Vaccinare
    • – H.influenzae, N. menigitidis, S. pneumoniae
    • – Grupe de risc – vaccinare antipneumococica - copii, tineri, splenectomie/ asplenie functionala, etc.
  • Chimioprofilaxia post expunere la m. meningococica cat de curand postexpunere- in primele 24 ore
    • – Ciprofloxacina 500 mg - 1 doza
    • – Ceftriaxona 250 mg, im - 1 doza- gravide, copii
    • – Rifampicina 20 mg/kg/zi, 48 ore

Vaccinuri

  • Vaccinuri meningococice
    • NIMENRIX-------AFRICA (Polizaharidic conjugat; Serogrupuri: A, C, W 135, Y)
    • TRUMENBA-------------EU, SUA (Vaccin recombinant; Serogrup B)
    • BEXSERO--------------EU, SUA (Vaccin recombinant; Serogrup B)
  • Vaccinarea antipneumococica
    • Vaccinuri polizaharidice combinate (CV)
    • Varsta ≥ 65 ani, personae la risc
    • Persoane nevaccinate sau cu istoric vaccinal incert:
      • PCV 15 urmat la 1 an -PPSV23
      • PCV 20, Nu mai e nevoie de PPSV 23

Graph View

Backlinks

  • No backlinks found