Arboviroze
Definiție și Clasificare
Arbovirozele sunt boli virale transmise la om prin intermediul artropodelor hematofage (țânțari, căpușe). Aceste virusuri aparțin mai multor familii virale.
- Familia Flaviviridae, genul Flavivirus:
- Virusul Dengue (DENV)
- Virusul West Nile (WNV)
- Virusul Febrei Galbene (YFV)
- Virusul Zika (ZIKV)
- Virusul Encefalitei Japoneze (JEV)
- Virusul Encefalitei St. Louis (SLEV)
- Virusul Encefalitei de Căpușă (TBEV)
- Familia Togaviridae, genul Alphavirus:
- Virusul Chikungunya (CHIKV)
- Virusul Encefalitei Ecvină de Est (EEEV)
- Virusul Encefalitei Ecvină de Vest (WEEV)
- Virusul Encefalitei Ecvină Veneuelene (VEEV)
- Virusul Ross River (RRV)
- Familia Bunyaviridae, genurile Nairovirus, Phlebovirus, Orthobunyavirus:
- Virusul Febrei Hemoragice Crimeea-Congo (CCHFV)
- Virusul Febrei din Valea Rift (RVFV)
- Virusul Toscana (TOSV)
- Virusul Oropouche
Sindroamele Arbovirale
Arbovirozele pot fi grupate în funcție de manifestările clinice predominante.
Clasificarea clinică a arbovirozelor
O diagramă Venn ilustrează principalele sindroame clinice și virusurile asociate:
- Sindromul Febră-Artralgie-Rash:
- Cauzat în principal de Alphavirusuri (CHIKV, ONNV, RRV).
- Include și virusuri din alte familii (ZIKV, DENV, WNV).
- Afectarea Sistemului Nervos Central (Encefalite):
- Caracteristică pentru Alphavirusuri (VEEV, EEEV, WEEV) și Flavivirusuri (JEV, SLEV, TBEV, WNV).
- Febra Hemoragică Virală:
- Cauzată de virusuri precum RVFV, YFV și CCHFV.
- Suprapunere: Unele virusuri, precum DENV și WNV, pot cauza sindroame multiple.
Febra Galbenă (“Ciuma Galbenă”, “Vomito Negro”)
- Transmitere: Înțepătura femelei țânțarului Aedes aegypti.
- Etiologie: Virusul febrei galbene (YFV), un ARN monocatenar din familia Flaviviridae, care afectează doar specia umană și câteva primate.
- Clinic:
- Faza acută: Febră, frisoane, inapetență, grețuri, algii musculare, cefalee. Durează 5-7 zile.
- Faza toxică: După o scurtă ameliorare, febra revine, apar dureri abdominale și afectare hepatică, ducând la icter sclero-tegumentar.
- Epidemiologie: Provoacă aproximativ 200,000 de infecții și 30,000 de decese anual, 90% dintre acestea fiind în Africa. Boala este originară din Africa și a fost răspândită în America de Sud prin comerțul cu sclavi.
Ciclurile de Transmitere
- Ciclul Silvatic (în junglă): Virusul circulă între primate non-umane (maimuțe) și țânțari de pădure. Omul se poate infecta accidental dacă intră în acest ciclu.
- Ciclul Urban: Virusul este transmis între oameni de către țânțarul domestic Aedes aegypti. Acest ciclu poate genera epidemii explozive în zonele urbane.
- Ciclul Rural (intermediar): Transmitere de la maimuță la om sau inter-umană în zonele rurale.
Răspândirea Globală
Zone Endemice și Distribuția Vectorilor
- Hărțile endemice: Zonele cu risc de transmitere a febrei galbene sunt concentrate în regiunile tropicale din Africa și America de Sud.
- Distribuția țânțarilor vectori: Hărțile globale arată că țânțarii Aedes aegypti și Aedes albopictus (țânțarul tigru asiatic) sunt larg răspândiți în zonele tropicale și subtropicale ale globului, inclusiv în regiuni unde febra galbenă nu este (încă) endemică, cum ar fi Asia și sudul Europei. Aedes albopictus este prezent și în România.
- Focare recente: Focare autohtone au fost raportate în diverse țări din Africa și America de Sud. Cazuri importate de călători au fost identificate în Europa și Asia, subliniind riscul de răspândire internațională.
Tratament și Profilaxie
- Tratament: Nu există tratament antiviral specific. Se aplică tratament simptomatic și de susținere.
- Profilaxie: Vaccinarea este cea mai eficientă metodă de prevenție.
- Vaccinul: Este un vaccin cu virus viu atenuat (tulpina 17D), sigur și foarte eficient. O singură doză conferă, de regulă, protecție pe viață.
- Recomandări: Este recomandat călătorilor care se deplasează în zonele endemice și este inclus în programele naționale de imunizare pentru copii în aceste zone.
- Reacții adverse: De obicei ușoare (reacție febrilă, cefalee). Rar, pot apărea reacții severe, precum encefalita post-vaccinală sau boala viscerotropică, în special la persoanele cu vârsta peste 60 de ani sau la cele cu imunosupresie severă. Vaccinul este contraindicat la sugarii sub 9 luni și la persoanele cu imunosupresie severă.
Provocări în Vaccinare
Studiile recente sugerează că vaccinul bazat pe tulpini africane ar putea oferi o protecție neutralizantă mai redusă împotriva tulpinilor de YFV care circulă în America de Sud, din cauza unor variații genotipice la nivelul glicoproteinei de suprafață.
Dengue
- Etiologie: Virusul Dengue (DENV), un Flavivirus cu 4 serotipuri distincte (DENV-1, 2, 3, 4).
- Transmitere: În principal prin țânțarii Aedes aegypti.
- Clinic: Cunoscută ca “febra oaselor rupte” datorită durerilor intense.
- Febra Dengue clasică: Febră, cefalee, exantem rujeoliform, mialgii și artralgii severe.
- Forme severe:
- Febra Hemoragică Dengue: Se adaugă trombocitopenie severă și manifestări hemoragice.
- Sindromul de Șoc Dengue: Extravazare plasmatică severă, șoc și insuficiență multiplă de organe.
- Epidemiologie:
- Până în iulie 2024, la nivel mondial au fost raportate peste 11 milioane de cazuri și peste 10,000 de decese.
- În Europa, deși majoritatea cazurilor sunt importate, au fost raportate și focare de transmitere locală (autohtonă) în țări unde țânțarul vector (Aedes albopictus) este prezent, precum Franța, Italia și Spania.
Fiziopatologie și Manifestări Clinice
Boala evoluează în trei faze:
- Faza Febrilă: Durează 2-7 zile, cu simptomele clasice. Testul garoului (tourniquet test) poate fi pozitiv.
- Faza Critică: Apare în jurul defervescenței (scăderii febrei), între zilele 3 și 7. Se caracterizează prin creșterea permeabilității capilare, care poate duce la extravazare plasmatică, acumulare de lichide, hemoragii și șoc.
Semne de Avertizare
- Durere abdominală intensă
- Vărsături persistente
- Acumulare clinică de fluide (pleurezie, ascită)
- Sângerări la nivelul mucoaselor
- Letargie, agitație
- Hepatomegalie
- Creșterea hematocritului concomitent cu scăderea rapidă a trombocitelor.
- Faza de Recuperare: Reabsorbția treptată a fluidului extravazat.
Infecția Secundară
Formele severe de boală apar mai frecvent la persoanele care au o infecție secundară cu un alt serotip DENV decât cel care a cauzat prima infecție. Acest fenomen este mediat de anticorpii non-neutralizanți de la prima infecție, care facilitează intrarea noului serotip în celule (antibody-dependent enhancement - ADE).
Management și Profilaxie
- Tratament: Nu există tratament antiviral specific. Managementul se bazează pe reechilibrare volemică atentă și tratament simptomatic. AINS și aspirina trebuie evitate din cauza riscului de sângerare.
- Profilaxie:
- Controlul vectorului.
- Două vaccinuri sunt autorizate în Uniunea Europeană: Dengvaxia (recomandat doar persoanelor cu istoric de infecție Dengue) și Qdenga (poate fi administrat indiferent de istoricul de infecție).
Chikungunya
- Etiologie: Virusul Chikungunya (CHIKV), un Alphavirus.
- Epidemiologie: Până în iulie 2024, au fost raportate la nivel mondial aproximativ 450,000 de cazuri. Transmiterea locală a fost confirmată și în Europa (Italia, Franța).
- Clinic:
Evoluția Infecției cu CHIKV artralgii și artrită severă, debilitantă. Deși majoritatea pacienților se recuperează, o proporție semnificativă (până la 52% în studiile din America) dezvoltă artrită cronică inflamatorie care poate persista luni sau chiar ani de zile.
După o perioadă de incubație, urmează faza acută, cu viremie înaltă, febră, erupții cutanate (rash) și, cel mai caracteristic,
- Complicații: Deși rare, pot apărea forme severe cu afectare respiratorie, cardiovasculară sau neurologică. Infecția neonatală este posibilă.
- Tratament: Simptomatic, cu AINS (după excluderea Dengue). Pentru artrita cronică se pot folosi corticosteroizi în doze mici sau DMARDs (ex: metotrexat).
- Profilaxie: Un vaccin (Ixchiq) a fost recent autorizat în Uniunea Europeană.
Zika
Caracteristici Clinice Comparative
Comparativ cu Dengue și Chikungunya, infecția cu Zika este adesea mai blândă.
- Zika: Febră moderată, rash maculopapular proeminent, conjunctivită non-purulentă, artralgii.
- Chikungunya: Febră înaltă, artralgie/artrită foarte severă.
- Dengue: Febră înaltă, mialgii și cefalee intense, risc de hemoragie și șoc.
- Complicații Neurologice: Infecția cu Zika este asociată cu un risc crescut de sindrom Guillain-Barré la adulți.
- Infecția Congenitală:
Sindromul Zika Congenital (CZS)
- Microcefalie severă (craniu parțial prăbușit).
- Calcificări intracraniene.
- Anomalii oculare.
- Contracturi congenitale (artrogripoză).
- O rată crescută de pierdere a sarcinii.
- Recomandări: Femeile însărcinate sau care plănuiesc o sarcină ar trebui să evite călătoriile în zonele cu transmitere activă a virusului Zika.
Febra Oropouche
- Etiologie: Virusul Oropouche (OROV), un Orthobunyavirus.
- Transmitere: Ciclul silvatic implică diverse gazde (maimuțe, leneși) și țânțari. Ciclul urban, responsabil de epidemii, este mediat de musculița înțepătoare Culicoides paraensis.
- Epidemiologie: Endemic în America de Sud și Centrală. În 2024, au fost raportate focare importante în Brazilia, Bolivia, Peru. Au fost raportate și primele cazuri importate în Europa (Spania, Italia, Germania) la călători întorși din Cuba și Brazilia.
- Clinic:
Manifestări Clinice - Febra Oropouche
Un grafic bazat pe cazurile din Brazilia arată că cele mai frecvente simptome sunt:
- Febră
- Cefalee
- Mialgii
- Artralgii
- Frisoane Boala are un debut brusc. Până la 60% din pacienți pot prezenta o recidivă a simptomelor după câteva zile de afebrilitate. Complicațiile severe (meningită aseptică) sunt rare.
Concluzii
Arbovirozele - Un Risc pentru Călători
O imagine stilizată arată siluete de călători traversând o hartă a lumii, cu “focare” de Dengue, Chikungunya, Zika, Oropouche și Febra Galbenă apărând în calea lor. Mesajul este clar: arbovirozele reprezintă un risc important pentru călătorii internaționali.
- Arbovirozele au o distribuție geografică în continuă modificare, extinzându-se în noi teritorii.
- Multe dintre ele au un tablou clinic asemănător, ceea ce face diagnosticul dificil.
- Au potențial de evoluție spre forme severe și complicații.
- Prevenția este esențială și se bazează pe:
- Utilizarea de repelenți.
- Purtarea de îmbrăcăminte adecvată.
- Vaccinare, acolo unde este disponibilă (Febra Galbenă, Dengue, Chikungunya, Encefalita de Căpușă, Encefalita Japoneză).