4. DUREREATOTALĂ ÎN MEDICINA PALIATIVĂ

DUREREA TOTALĂ ÎN MEDICINA PALIATIVĂ

Albert Schweitzer

“DUREREA ESTE CEL MAI MARE DEMON AL OMENIRII, MAI MARE CHIAR DECÂT MOARTEA“

---

Table of Contents

1. Durere vs. Suferință 1.1. Cum recunoaștem suferința? 2. Durerea - Definiție și Caracteristici 2.1. Definiția IASP 2.2. Definiția Practică și Subiectivitatea 2.3. Principii de Bază în Evaluare 2.4. Categorii de Pacienți cu Evaluare Dificilă 3. Durerea - Criterii de Clasificare 3.1. Criteriul Temporal 3.1.1. Durere Acută vs. Cronică - Definiții 3.1.2. Durere Acută vs. Cronică - Caracteristici Comportamentale 3.1.3. Durerea Cronică Neoplazică 3.2. Criteriul Intensității 3.2.1. Scala Analog Vizuală (VAS) și Clasificarea Intensității 3.2.2. Importanța Evaluării Intensității 3.3. Criteriul Mecanismului Fiziopatologic 3.3.1. Durerea Nociceptivă 3.3.2. Durerea Neuropatică 3.3.3. Cauze Comune de Durere în Îngrijiri Paliative 3.4. Criteriul Localizării 3.5. Criteriul Circumstanțelor de Apariție 3.5.1. Puseu Dureros vs Durere Incidentă 4. Răspunsul la Tratamentul Opioid 5. Fiziopatologia Durerii 5.1. Etapele Procesării Durerii 5.2. Resursă Video 6. Durerea Totală - Concept și Componente 6.1. Introducere Concept (Dame Cicely Saunders) 6.2. Dimensiunea Psihică 6.3. Dimensiunea Socială 6.4. Dimensiunea Spirituală 6.5. Evaluarea Dimensiunii Spirituale (Modelul FICA) 6.6. Impactul Durerii Totale în Practică 7. Evaluarea Durerii - Elemente Cheie și Instrumente 7.1. Elemente Cheie în Evaluarea Durerii 7.2. Observarea Potențialelor Manifestări ale Durerii 7.3. Descrierea Durerii - Dimensiuni 7.4. Măsurarea Intensității Durerii - Scale Unidimensionale 7.5. Măsurarea Intensității Durerii - Scale Multidimensionale 7.6. Măsurarea Intensității Durerii - Scala Abbey 7.7. Sinteza Scalelor de Evaluare a Durerii 7.8. Lista de Control pentru Evaluare

---

1. Durere vs. Suferință

DURERE = SUFERINȚĂ??

Suferința

Suferința – Stare de distres asociat cu un eveniment ce amenință integritatea persoanei.

Durerea este doar o componentă a suferinței totale. Suferința include multiple dimensiuni:

• Fizic:
  • Durerea
  • Simptome necontrolate
• Spiritual:
  • Amenințarea sensului existenței
  • Valorilor existenței
• Psihologic:
  • Modificări ale dispoziției
  • Sentimentul instabilității mediului
  • Cognitive – legată de gânduri
  • Suferință empatică
  • Pierdere, doliu
• Social:
  • Ruperea relațiilor
  • Pierderea autonomiei
  • Incapacitate decizii
  • Schimbare de roluri
  • Interacția cu mediul de spital, personalul medical

1.1. Cum recunoaștem suferința?

Pentru a recunoaște suferința, trebuie să o căutăm! Întrebări utile:

• “Sunt aspecte mai grave decât durerea?”
• “Ce vă tulbură?”
• “Care e lucrul cel mai rău între toate acestea?”
• “Cum vă afectează toate acestea?”
• “Ce credeți despre agravarea durerii ?”

Semnificația Simptomului

Semnificația simptomului definește natura suferinței (ex. dacă durerea din cancer se intensifică, teama morții iminente poate produce o suferință intensă).

(Referință: Cassel, EJ Ann Intern Med 131:531-534, 1999)

---

2. Durerea - Definiție și Caracteristici

2.1. Definiția IASP

International Association for Study of Pain (IASP, 1986)

“ O experienţă senzorială şi emoţională neplăcută asociată cu o leziune tisulară reală sau potenţială, sau descrisă în termenii unei asemenea leziuni. ”

2.2. Definiția Practică și Subiectivitatea

• Durerea este o experienţă individuală ce include aspecte fizice şi psihosociale, şi este întotdeauna subiectivă.
• O definiţie mai practică (Payne 2012): durerea este ceea ce pacientul descrie şi nu ceea ce alţii cred că ar putea fi, indiferent de calificarea şi experienţa acestora.

2.3. Principii de Bază în Evaluare

Principii Cheie

• Dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluează separat!
• Pacientul trebuie crezut întotdeauna!

2.4. Categorii de Pacienți cu Evaluare Dificilă

Evaluarea durerii poate fi dificilă la:

• Bebeluși/sugari
• Pacienții cu traumatisme severe/inconștienți
• Pacienții cu demență
• Pacienții cu dizabilități intelectuale
• Pacienții terminali

---

3. Durerea - Criterii de Clasificare

Durerea poate fi clasificată după mai multe criterii:

1. Criteriu temporal
2. În funcție de intensitate/severitate
3. În funcție de mecanismul fiziopatologic
4. În funcție de localizare
5. În funcție de circumstanțele de apariție

3.1. Criteriul Temporal

3.1.1. Durere Acută vs. Cronică - Definiții

• Durere acută:
  • asociată cu o leziune tisulară acută, traumatică sau secundară unei boli /cu o disfuncție a musculaturii sau a organelor interne care nu produce leziune (ex. spasm muscular)
  • rezultatul stimulării nociceptorilor periferici somatici sau viscerali
• Durere cronică:
  • durere care persistă mai multe luni după vindecarea unei afecțiuni algogene
  • acute/durerea produsă de o afecțiune cronică prin evoluția ei produce stimularea permanentă a nociceptorilor /sau repetarea timp de luni sau ani a aceleiași dureri

3.1.2. Durere Acută vs. Cronică - Caracteristici Comportamentale

Caracteristică	Durere acută	Durere cronică
Durată	De obicei atât cât durează afecțiunea care a provocat-o, sau cu ceva mai mult (zile sau săptămâni).	Nu are nicio funcție biologică, dimpotrivă, cu cât durează mai mult devine o forță distructivă tot mai puternică care erodează permanent biologic, afectul, mentalul, mediul social şi economic al bolnavului.
Comportament / Semne SNV	Caracteristic: agitație/imobilitate, semne de stimulare a SNV simpatic (tahicardie, HTA, transpirații etc.).	Modificări Comportamentale: ✓ Uneori este mascată intensitatea durerii ✓ Preocuparea exagerată de boală, Frecventarea repetată a serviciilor medicale ✓ Modificări de apetit, somn, afect ✓ Discuții pe teme medicale ✓ Mersul cu dificultate, geamătul, preferința pentru ședere sau clinostatism, somn perturbat, modificări de personalitate.

3.1.3. Durerea Cronică Neoplazică

• ➤ Durerea cronică neoplazică :
  • ✓ distrucție tisulară continuă și progresivă
  • ✓ durerea poate fi considerată ca o durere acută produsă continuu, de lungă durată
  • ✓ invadarea treptată în “pată de ulei“ a structurilor de vecinătate și producerea metastazelor la distanță → antrenarea în producerea durerii a mai multe mecanisme etio-patogenetice, adeseori a 3 sau 4 → dureri concomitente cu localizări, intensități și caractere diferite.

3.2. Criteriul Intensității

3.2.1. Scala Analog Vizuală (VAS) și Clasificarea Intensității

• Scala analog vizuală (VAS) rămâne cel mai frecvent utilizată în practica clinică și permite clasificarea durerii în :
  • ➤ durere ușoară VAS <4
  • ➤ durere moderată VAS 4-6
  • ➤ durere severă VAS mai mare sau egală cu 7

(Imaginea prezintă scala Wong-Baker FACES: 0 Fără durere, 2 Doare puțin, 4 Doare mai mult, 6 Doare și mai mult, 8 Doare mult mai mult, 10 Durere extrem de puternică)

3.2.2. Importanța Evaluării Intensității

• Parametru important de evaluare a durerii
• Determinantă pentru impactul asupra bolnavului
• Reperul pentru stabilirea puterii analgeticului administrat.
• Intensitate:
  • mică ( SAV<4)
  • medie (SAV= 4-6)
  • mare (SAV=7-10)
• NE ORIENTEAZĂ ASUPRA MEDICAȚIEI PE CARE SĂ O FOLOSIM

3.3. Criteriul Mecanismului Fiziopatologic

• Durere nociceptivă:
  • Prin stimularea nociceptorilor periferici (somatici, viscerali)
• Durere neuropatică:
  • Prin afectarea căilor de conducere (periferice sau centrale)

3.3.1. Durerea Nociceptivă

Caracteristici	Manifestări Neurologice	Tratament
Durere locală, superficială sau profundă de intensitate variabilă în funcție de cauză	Nu se însoțește de manifestări neurologice	Tratament: AINS OPIOIDE Co-Analgezice

Tipuri de Durere Nociceptivă:

• Viscerală
• Somatică

Diferențe Somatic vs. Visceral:

Feature	Nociceptive Pain - Somatic	Nociceptive Pain - Visceral
Pathophysiology	Stimulation of nociceptors in cutaneous or musculoskeletal system	Stimulation of nociceptors in thoracic and abdominal viscera
Examples	Soft tissue inflammation e.g. cellulitis Muscular sprains Muscle spasm Bone pain from a fracture or metastases Joint inflammation	Myocardial ischaemia/infarction Liver capsule pain from metastatic disease Renal colic
Features	Often a sharp in character Usually well localized and area is tender May be exacerbated by movement May be associated with secondary local muscle spasm	May be described as pressure or generalized ache Often vague, diffuse difficult to localize May radiate If acute can be associated with autonomic phenomena e.g. nausea, vomiting, sweating, pallor

3.3.2. Durerea Neuropatică

Cauzată de leziuni ale sistemului nervos central sau periferic.

Tipuri de Leziuni:

• Compresie de structuri nervoase periferice:
  • Durere lancinantă intermitentă
  • Fără modificări neurol. (motorii, senzitive, vegetative)
  • Localizare în teritoriul de inervație al nervului (de obicei radiculară)
  • Localizare în membre, predominent distal, cu progresie proximală
  • Tratament:
    • ANTIEPILEPTICE
    • ANTIDEPRESIVE
    • ANTIARITMICE
    • +/- OPIACEE
    • AINS/AIS/ALT ADJUVANT
• Leziune completă de structuri nervoase periferice:
  • Durere sub formă de arsură cu pusee lancinante
  • Hiperalgezie
  • +/- accentuare la emoții (eliberare de NA )
  • Tulb neurologice vegetative
  • Durere continuă de membru fantomă cu crize de arsură
  • Tratament:
    • INFILTRAȚII CU ANESTEZIC LOCAL
    • ANTIARITMICE
    • ANTIEPILEPTICE
    • ANTIDEPRESIVE
    • TENS
    • PSIHOTERAPIE

Caracteristici Durere Neuropatică (Tabel Sinteză):

Feature	Neuropathic Pain
Pathophysiology	Damage to or dysfunction of the central or peripheral nervous system
Examples	Peripheral neuropathy resulting from chemotherapy or diabetes mellitus Surgical or radiation induced trauma to peripheral nerves Post herpetic neuralgia Phantom limb pain Brachial or lumbar plexopathy from tumour infiltration Spinal cord compression Post stroke pain
Features	Can be aching, burning, numb, stabbing or shock-like May be difficult to describe May be associated with an area of reduced or abnormal sensation. The distribution of this area depends on the nerve lesion (e.g. glove and stocking in peripheral neuropathy, dermatome if peripheral nerve involved etc.) A sympathetic component may exist with changes in skin colour, temperature and sweating Motor abnormalities may also be present

Tipuri de Durere Neuropatică:

• Centrală
• Periferică

3.3.3. Cauze Comune de Durere în Îngrijiri Paliative

(NU SE LIMITEAZĂ LA ACESTE EXEMPLE!)

• Disease related cancer and non-malignant:
  • Bone metastases
  • Nerve compression/infiltration (central or peripheral)
  • Lymph oedema
  • Raised intracranial pressure
  • Muscle spasm (common in neurological disorders)
• Treatment related:
  • Surgery (wounds, adhesions, immobility, nerve trauma)
  • Radiotherapy (fibrosis, nerve damage, stomatitis, cystitis, proctitis)
  • Chemotherapy (neuropathy, stomatitis, infections)
• Conditions related to debility and illness:
  • Constipation
  • Pressure sores
  • Immobility (joint and muscle stiffness)
  • Urinary retention
  • Infections (parotitis, cellulitis, post-herpetic neuralgia)
  • Osteoporotic fractures
• Pre-existing co-morbid conditions:
  • Arthritis
  • Diabetes mellitus with neuropathy
  • Cardiovascular disease (angina, peripheral vascular disease)
  • Chronic pain syndromes
  • Polymyalgia rheumatica

3.4. Criteriul Localizării

• Durere locală:
  • Crt durerii produse în structurile somatice superficiale
  • Poate fi însoțită de hiperalgezie, hiperestezie și durere profundă provocată în teritoriul respectiv
• Durere iradiată:
  • Durere percepută de-a lungul unui nerv
• Durere referită:
  • Apare în teritoriul somatic profund și în viscere și e descrisă ca fiind localizată la suprafața corpului, în teritoriul de inervație al segmentului medular corespunzător atât viscerului cât și tegumentului
  • +/- hiperalgezie, hiperestezie și durere profundă provocată, spasm muscular, tulb vegetative (reducerea forței musculare, a motricității sau a reflectivității

3.5. Criteriul Circumstanțelor de Apariție

• Durere incidentă:
  • Episoade intermitente de durere moderată sau severă survenite pe un fond de durere controlată cu debut brusc și o cauză identificabilă
• Durere pre-doză:
  • Durere care apare cu un anumit timp înainte de adm următoarei doze de analgetic=doză zilnică insuficientă de analgetic /timp prea lung între adm
• Puseu dureros:
  • “BREAKTHROUGH PAIN“
  • Durere care apare la pacienți cu tratament antialgic adecvat, fără o cauză bine stabilită

3.5.1. Puseu Dureros vs Durere Incidentă

• Puseul dureros: accentuare, vârf de durere, creștere temporară a intensității durerii pe un fond de durere controlată fără a putea identifica un factor declanșator
• Durere incidentă = puseu dureros la care se cunoaște cauza (ex durere la mobilizare, deglutiție, etc)

Management

PENTRU ACESTE TIPURI DE DURERE SE PRESCRIE ANALGEZIE LA NEVOIE ALĂTURI DE MEDICAȚIA DE FOND

---

4. Răspunsul la Tratamentul Opioid

• Durere opioid responsivă:
  • Durerea nociceptivă viscerală
• Durere opioid semiresponsivă:
  • Majoritatea durerilor
• Durere opioid rezistentă:
  • Crampa musculară
  • Durerea psihogenă

Nevoia de Co-analgezice

NEVOIA DE COANALGEZICE ÎN MAJORITATEA CAZURILOR

---

5. Fiziopatologia Durerii

5.1. Etapele Procesării Durerii

1. Transducție: Transformarea stimulului nociv în semnal electric la nivelul nociceptorilor.
2. Conducerea durerii: Transmiterea semnalului de-a lungul fibrelor nervoase periferice.
3. Transmiterea durerii: Sinapsa în măduva spinării și transmiterea pe căi ascendente.
4. Modularea durerii: Procese inhibitorii și facilitatorii la nivel spinal și supraspinal.
5. Percepția durerii: Recunoașterea conștientă a durerii la nivel cortical.

(Diagrama ilustrează fluxul: Painful stimulus → Perception (somatosensory cortex) → Expression (reported pain) → Treatment)

5.2. Resursă Video

FIZIOPATOLOGIA DURERII – DE VIZIONAT

• https://vimeopro.com/pcicvideos/pcic/video/182943793

---

6. Durerea Totală - Concept și Componente

6.1. Introducere Concept (Dame Cicely Saunders)

• CONCEPTUL DE DURERE TOTALĂ - A FOST INTRODUS PRIMA DATĂ DE DAME CECILY SAUNDERS ÎN 1960.
• Este o EXPERIENȚĂ HOLISTICĂ CARE CUPRINDE MAI MULT DECÂT ASPECTUL FIZIC.

Componentele Durerii Totale (Diagrama):

• DURERE TOTALĂ:
  • DIMENSIUNE FIZICĂ:
    • Cancer
    • Tratament
    • Comorbidități
  • DIMENSIUNE SOCIALĂ:
    • Pierderea statutului social
    • Pierderea serviciului
    • Aspecte financiare
  • DIMENSIUNE PSIHICĂ:
    • Anxietate
    • Depresie
    • Teama de suferință
    • Experiențe anterioare
  • DIMENSIUNE SPIRITUALĂ:
    • Pierderea credinței
    • Teama de necunoscut
    • Căutarea sensului
    • Furie/neacceptare

6.2. Dimensiunea Psihică

• ➢ Suferința psihologică este adesea descrisă simplu în termini de anxietate și depresie, dar în practică se pot manifesta o gamă largă de reacții și simptome psihologice, toate reprezentând probleme psihologice.
• ➢ Asemenea reacții includ: furia, teama, evitarea, disperarea, negarea, vina, jalea, tristețea, apatia, pasivitatea

Evaluare: HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale), ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale)

6.3. Dimensiunea Socială

• ➢ Probleme sociale personale : se simte abandonat, plictiseala, izolare mentală
• ➢ Lipsa (sau slaba implicare) a îngrijitorilor, familie, lipsa(sau insuficiența) sprijinului social, izolare socială : treburi nerezolvate-emoționale, interpersonale, financiare,
• ➢ Datorate reacției pacientului la boală: anxietate, depresie, teama, furie, vina, doliu anticipativ
• ➢ Datorate reacției celorlalți la boală : anxietate, depresie, teama, furie, vina, extenuare, doliu anticipativ, exacerbarea problemelor interpersonale preexistente, probleme maritale
• ➢ Probleme familiale : schimbarea rolurilor în familie, apariția unor noi roluri, neadaptare
• ➢ Probleme legate de auto-îngrijire : nevoia de asistență fizică, dependență crescută, nevoia de ajutor în viața de zi cu zi
• ➢ Nevoi financiare și legale
• ➢ Genograma (instrument util pentru evaluarea structurii și dinamicii familiale)

6.4. Dimensiunea Spirituală

• ➢ Problemele spirituale, identificate sau nu pot cauza sau agrava durerea, având un efect profund și asupra percepției durerii
• ➢ Ele sunt adesea trecute cu vederea sau ignorate
• ➢ Spiritualitatea explică scopul și motivul existenței individului
• ➢ Problemele pot fi legate de înțelesul sau valoarea vieții lor, regret sau vină față de evenimente din trecut, sentimente de furie sau nedreptate și întrebări despre suferință și misterele morții.

6.5. Evaluarea Dimensiunii Spirituale (Modelul FICA)

Modele de evaluare: FICA

• F (faith) - Credință:
  • Aveți o convingere religioasă?
• I (Importance) - Importanță:
  • Ce importanță are religia în viața Dvs?
• C (Community) - Comunitate:
  • Aparțineți unei comunități religioase? Cum vă ajută aceasta?
• A (Address) - Adresare:
  • Ce aspecte ale credinței credeți că pot fi discutate și rezolvate în cadrul asistenței medicale pe care v-o acordăm?

6.6. Impactul Durerii Totale în Practică

• Durerea fizică: evaluare comprehensivă a durerii - management conform scării de analgezie OMS
• Durerea psihologică: temeri, angoase, depresie - terapii complementare, (tehnici cognitiv comportamentale, terapia sensului, consiliere) medicație psihotropă
• Durere socială: îngrijorări pt familie, prieteni, teama de a fi povară, pierdere statut social, venituri, roluri – evaluare dinamică familială, rețea suport, implicare în activități
• Durere spirituală: evaluare spirituală (Puchalski & Romer, 2000) explorarea și găsirea sensului suferinței, viața, relații semnificative, împăcare, nevoia de a da și primi iubire și acceptare, speranța

---

7. Evaluarea Durerii - Elemente Cheie și Instrumente

7.1. Elemente Cheie în Evaluarea Durerii

1. Întrebări directe legate de prezența durerii
2. Observarea potențialelor manifestări ale durerii
3. Descrierea durerii care să includă:
   • Dimensiunea senzorială
   • Dimensiunea afectivă
   • Impactul durerii
4. Măsurarea durerii
5. Cauzele durerii

7.2. Observarea Potențialelor Manifestări ale Durerii

Categorie	Manifestări Posibile
Modificări SNV	Paloare, transpirații, tahipnee, tulburări ritm respirator, tahicardie, hipertensiune
Expresia facială	Grimase, încruntare, clipire rapidă, mișcări ale obrajilor, pleoape strânse, buze strânse
Mișcări ale corpului	Alterarea poziției, legănare, mișcări de dute-vino, strângerea pumnilor, mișcări repetitive, rigiditate, întrerupere bruscă a mișcării, protejarea/ susținerea unui segment
Verbalizare	Gemete, țipete, cheamă rudele, murmură, oftează, agresiv verbal, injură
Interacțiuni cu alte persoane	Agresivitate, retras, încăpățânat
Schimbări în patronul activității	Nu-și găsește locul, modificări somn, tulburare ritm somn-veghe
Modificări de status mental	Confuzie, plâns, iritabilitate

(Logo: Hospice Casa Speranței - Prețuim fiecare clipă de viață)

7.3. Descrierea Durerii - Dimensiuni

• Dimensiunea senzorială:
  • Natura durerii
  • Localizare şi iradiere
  • Intensitate
• Dimensiunea afectivă:
  • Răspunsul emoțional la durere, teamă, anxietate, depresie.
• Impactul durerii:
  • Autoîngrijire
  • Participare la activități (muncă, socializare, relaționare)

7.4. Măsurarea Intensității Durerii - Scale Unidimensionale

• Măsoară intensitatea, “cantitatea” de durere
• Ex: verbală, numerică, analog vizuală (cea mai frecvent folosită), termometrul durerii
• Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale

(Imagini: Scala verbală, Scala numerică, Scala vizual analogă, Scala facială, Termometrul durerii)

7.5. Măsurarea Intensității Durerii - Scale Multidimensionale

• Evaluează și “calitatea” durerii:
• Ex: Brief Pain Inventory, McGill Pain Questionnaire, Memorial Pain Assessment Card

(Imagine: McGill Pain Questionnaire)

7.6. Măsurarea Intensității Durerii - Scala Abbey

• Scala Abbey pentru durere:
  • Ajută la evaluarea durerii acelor pacienți care nu sunt capabili să-și exprime nevoile.
  • Nu diferențiază între suferință și durere, astfel că este esențială monitorizarea eficacității intervențiilor de control a durerii
  • Se utilizează pentru evaluarea în dinamică

(Imagine: Formular Scala de evaluare a durerii Abbey - Pt măsurarea durerii la persoane cu demență care nu pot comunica verbal)

• Itemi evaluați: Vocalizarea, Expresia feței, Modificări în limbajul trupului, Modificări de comportament, Modificări fiziologice, Modificări fizice. Fiecare item este cotat 0 (Absent) - 3 (Sever). Scorul total indică nivelul durerii: 0-2 (Fără durere), 3-7 (Ușoară), 8-13 (Moderat), 14+ (Sever).

7.7. Sinteza Scalelor de Evaluare a Durerii

Tipul de evaluare a durerii	Sugestii pentru selectarea scalei	Comentarii și referințe
Auto-evaluarea Persoane fără un deficit cognitiv sau de comunicare semnificativ ȘI Persoane cu un deficit cognitiv sau de comunicare ușor spre moderat	Scala de evaluare numerică Scala de evaluare verbală	Validitate și exactitate crescute pentru persoanele în vârstă Poate fi utilizată în caz de deficit cognitiv ușor/moderat Orientarea verticală, față de cea orizontală, ar putea ajuta la evitarea unei interpretări greșite în cazul dereglării orientării vizual-spațiale (ex. în cazul pacienților cu infarct)
Persoane în varstă cu un deficit cognitiv sau de comunicare moderat	Termometrul durerii Scala analog-vizuală colorată	Ușor de utilizat Validitatea nu a fost pe deplin evaluată Foarte ușor de înțeles în stadiile incipiente și medii în caz de Alzheimer
Evaluarea durerii prin observație Persoane în varstă cu un deficit cognitiv sau de comunicare sever	Scala de durere Abbey	Scurtă și ușor de aplicat Presupune o evaluare mult mai detaliată
Evaluare multidimensională Persoane cu un deficit cognitiv minim	Brief Pain Inventory	O scală de evaluare cu 15 itemi: severitate, impact asupra activității zilnice, impact asupra dispoziției și modului de a trăi

7.8. Lista de Control pentru Evaluare

• Durerea:
  • localizare
  • iradiere
  • de când e prezentă
  • progresivitatea
  • severitatea
  • calitate
  • durată
  • factori precipitanți
  • factori agravanți
  • factori care ușurează
  • impact asupra:
    • activității
    • somnului
    • stării psihice
• Alți factori:
  • Factori psihologici:
    • manie legată de întârzierea diagnosticului
    • manie legată de eșecul terapeutic
    • desfigurări
    • teama de durere și/sau moarte
    • senzația de neajutorare
  • Factori culturali
  • Factori sociali:
    • griji legate de familie și financiare
    • pierderea prestigiului și venitului
    • pierderea poziției sociale
    • pierderea rolului în familie
    • sentimente de abandonare și izolare
  • Factori spirituali:
    • de ce mi se întâmplă mie acest lucru?
    • de ce permite Dumnezeu să sufăr atât?
    • care este scopul tuturor acestora?
    • pot fi oare iertat pentru greșelile din trecut?
  • Factori fizici (alții decât durerea):
    • alte simptome
    • efecte adverse ale tratamentului
    • insomnia și fatigabilitatea cronică

(Diagrama reiterează cele 4 dimensiuni: Fizică, Socială, Psihologică, Spirituală)