INFECTIILE URINARE (ADULT, GRAVIDA, COPIL)
INFECTIILE URINARE (ITU) – date generale
- INCIDENTA CRESCUTA
- patologia cu adresabilitate la medicul de familie / camera de garda
- anual afecteaza peste 150 milioane de persoane
- SUA > 10 milioane consultatii / > 100.000 spitalizari
- 40% din pacienti - sex F
- 1/3 din pacienti sex F - primul episod sub 24 ani
- 10% - infectii urinare recidivante
- Formele asimptomatice – incidenta crescuta
- Infectiile nozocomiale – ITU asociate cateterismului vezical
- CONSECINTELE ASUPRA PARENCHIMULUI RENAL
- 40-50% din BACTERIEMIILE cu Gram-negativi
- COMPLICATIE
- uropatii obstructive, malformatii renale, boala polichistica renala
- transplant renal
- sarcina
- teren imunosupresat
- Implicatiile financiare - tratament, zilele de ITM
Distributia pe grupe de varsta si sexul pacientilor
- ITU – pacienti de sex Feminin
- uretra scurta - infectii ascendente
- refluxul vezico ureteral
- ITU - pacienti de sex Masculin
- perioada neonatala / copii
- fimoza/ parafimoza
- malformatiile reno-urinare
- varstnic
- patologia prostatei
- modificarea secretiei prostatice
- instrumentarile urologice
- vezica neurogena, imobilizarea prelungita
- perioada neonatala / copii
Incidența ITU în funcție de vârstă și sex
- Infecția simptomatică: La femei, prezintă două vârfuri de incidență: unul la începutul vieții sexuale (“cistita lunii de miere”) și altul în timpul sarcinii (“pielita din timpul sarcinii”). La bărbați, incidența este crescută la nou-născuți (asociată cu malformații) și la vârstnici (asociată cu prostatism).
- Bacteriuria asimptomatică: Prevalența crește constant cu vârsta, fiind semnificativ mai mare la femei decât la bărbați. Riscul de cateterizare contribuie la creșterea incidenței la ambele sexe, la vârste înaintate.
CLASIFICARE
- In mod tradițional ITU - clasificate pe baza simptomatologiei, datelor de laborator și a rezultatelor microbiologice
- Se includ in criteriile de clasificare
- nivelul anatomic la care apare infecția
- gravitatea infecției
- factorii de risc
Tipuri principale de ITU
- BACTERIURIE ASIMPTOMATICĂ
- CISTITĂ ACUTĂ
- PIELONEFRITĂ ACUTĂ
Localizarea Anatomică a Infecțiilor Urinare
Tractul urinar este împărțit în două segmente:
- Tractul urinar superior (Upper Tract): Include rinichii. Infecția la acest nivel se numește pielonefrită (Pyelonephritis).
- Tractul urinar inferior (Lower Tract): Include vezica urinară și uretra. Infecția vezicii se numește cistită (Cystitis), iar a uretrei, uretrită (Urethritis).
DEFINITII
- Bacteriuria – prezenta / eliminarea microorganismelor in urina
- Bacteriurie semnificativa
- numarul de bacterii din urina recoltata ≥ 10⁵ CFU/ml
- un numar mai mic de colonii poate fi semnificativ !!!
- Bacteriurie asimptomatica / semnificativa
- absenta simptomatologiei clinice, alte anomalii ale cailor urinare
- sex Feminin - 2 uroculturi pozitive, la 3-7 zile interval
- sex Masculin - 1 urocultura pozitiva
- bacteriurie de cateter > 10² CFU/ml
- Infectie de tract urinar (ITU) – invazia microbiana la nivelul oricaruia dintre tesuturile care se intind de la orificiul uretral pana la cortexul renal
- definită prin prezența a peste 10² -10³ CFU/mL în prezența simptomatologiei clinice și piuriei (peste 7 leucocite/mL urină)
CLASIFICARE FUNCTIE DE NUMARUL EPISOADELOR - Unice / Recurente
- RECADERE
- reaparitia simptomatologiei sub 14 zile de la intreruperea terapiei
- acelasi agent patogen
- factori favorizanti
- evaluare - imagistica, urologica
- REINFECTIE
- izolarea unei noi tulpini bacteriene (diferita de cea initiala)
- evaluare suplimentara / imagistica – copii, pacientii de sex M
- cauza importanta de insuficienta renala
- EVOLUTIE - acute / cronice
- Pielonefrita cronica - infectia asociata cu proliferare bacteriana la nivel renal
- Nefrita interstitiala cronica - boala renala cu modificari histologice care pot sugera pielonefrita cronica, in care infectia nu poate fi documentata
INFECTII URINARE ASCENDENTE - 97%
- Calea de infectie – ascensiunea germenilor care colonizeaza tesutul periuretral /vestibulul vaginal → uretra → VU → uretere → parenchim renal
- Etiologie - predomina bacteriile Gram negative
- Escherichia Coli > 75% din cazuri
- Proteus spp
- Klebsiella spp
- Enterobacter spp
- Serratia marcescens
- Pseudomonas aeruginosa
- Coci Gram pozitivi – Enterococcus spp, Staphylococcus spp
- Fungi - Candida spp
- Factori favorizanti
- RVU, VU - prezenta corpi straini (cresterea presiunii intravezicale)
- intrumentari cailor urinare / endoscopice
- sondaj vezical
INFECTII URINARE DESCENDENTE - 3% din totalul ITU
- Calea de infectie - este hematogena / poarta de intrare !
- Etiologie - coci Gram-pozitivi
- Staphylococcus spp
- Streptococcus spp
- Candida spp
- Leziuni - microabcese diseminate difuz in parenchim
- Factori favorizanti
- traumatisme renale
- obstructia
- diabetul zaharat
- imunosupresia
SPECTRU ETIOLOGIC
- BACILI - Gram negativ
- E. Coli - 80%
- Proteus spp
- Klebsiella spp
- Serratia spp
- Providencia spp
- Enterobacter spp
- Pseudomonas aeruginosa
- COCI - Gram pozitiv
- Enterococcus spp - 95%
- Staphilococcus spp
- Bacili Gram pozitiv
- Corynebacterium urealyticum
- Anaerobi
- Clostridium perfringes
- Fusobacterium spp
- Bacteroides spp
- FUNGICE
- Candida albicans
- Candida glabrata, parapsilosis, tropicalis
- Cryptococcus neoformans
- Aspergillus spp
- Mucor
- Histoplasma capsulatum
- ALTI
- Ureaplasma urealyticum
- Mycoplasma hominis
- Chlamydia trachomatis
- Mycobacterium tuberculosis
- Neisseria gonorrhoeae
- Salmonella typhi, Shigella
- Leptospira spp, Brucella spp
- Virusuri - Adenovirus type 11
- Protozoare - Trichomonas
- Parazitare - Echinococcus
PATOGENIE
ITU - rezultatul interactiunii virulenta germenilor / mecanismele de aparare
- ADEZIUNE bacteriana - proces specific prin care bacteriile prin intermediul liganzilor de suprafata adezine, fimbrii - se leaga de receptorii specifici epiteliali
- E. Coli - Ag capsular - rezistenta la fagocitoza
- hemolizine - favorizeaza bacteriemia
- MOTILITATEA BACTERIANA PRIN CILI
- BIOFILM protector – cateter, care impiedica patrunderea antibioticului
- UREAZA care transformă ureea → amoniu, cu anumite consecinte
- efect nefrotoxic
- modificare pH urinar/ alcalinizare
- producere de cristale de fosfati amoniaco - Mg
- eradicarea infectiei - de multe ori dificila
MECANISME DE APARARE ALE GAZDEI
- Flux urinar constant
- Peristaltica ureterala
- Secretia prostatica
- Proprietatile antibacteriene ale urinii – osmolaritate, pH
- Osmolaritate - extremele de osmolaritate inhiba cresterea bacteriana
- Mecanisme antiaderenta
- Interferente - cu bacteriile endogene (uretra) – Lactobacililor care ↓ pH
- Oligozaharide urinare - proteinele TH (Tamm-Horsfall) = Uromucoid - secretat de ansa Henle, previne atasarea E. Coli la uroteliu
- Mecanisme imune - imunglobulinele urinare, inhiba aderarea
- Susceptibilitatea medularei renale / cortexul renal pentru producerea ITU
- Fluxul sangvin redus in medulara - mobilizare intarziata a leucocitelor
DIAGNOSTIC
EXAMENUL CU BANDELETA URINARĂ – Dipstick
- Valoare predictiva variabila pentru - prezenta / absenta ITU
- TESTUL ESTERAZEI LEUCOCITARE
- test indirect pentru prezenta bacteriuriei
- Se si Sp scazuta comparativ cu Urocultura pentru diagnosticul ITU
- Se 72-97%, Sp 64-82%
- rezultate fals negative - in prezența proteinuriei /glicozuriei
- rezultate fals pozitive - contaminare vaginala, inflamatii cailor urinare
- PREZENTA NITRITILOR
- test pozitiv - infectiile cu bacterii care produc nitrat reductaza - Enterobacteriaceae
- Se 35-85%, Sp 92-100% pentru diagnosticul ITU
- rezultate fals negative - infecțiile cu Coci Gram pozitivi
- Proteinuria
- Glicozuria
- Corpi cetonici
- pH-ul, Densitatea urinara
Examenul microscopic al sedimentului urinar
- prezenta leucocitelor / cilindrilor leucocitari, bacteriilor
- Se 83% si Sp 59% pentru diagnosticul ITU
-
10 Leucocite /camp - ? ITU
- test pozitiv > 95% din pacienti cu bacteriurie semnificativa
- prezenta BACTERIILOR - frotiu colorat Gram (BGN/ CGP)
- Se - 81.3%, Sp – 94.5%, VPP – 68.4%, VPN – 97.2%
- permite initierea tratamentului antibiotic
- LEUCOCITURIE ABACTERIANA
- inflamatii de cai urinare - patologie tumorala, litiazica
- prostatita, orhiepididimite
- TBC renal
- Sex F - simptomatice, Leucociturie, Nu au bacteriurie semnificativa
- ITU cu uropatogeni < 10⁵ cfu/ml, Chlamydia trachomatis
- Sex F - asimptomatice, bacteriurie semnificativa, Nu au Leucociturie
- colonizare tranzitorie, autolimitata
Alte Examinari
- URI screen test - test enzimatic rapid
- permite determinarea catalazei bacteriene
- Se 100% și Sp 81% pentru prezenta/absenta BA
- Examinari complementare – hemoleucograma, CRP, Leucocite, PCT, uree, creatinina, hemocultura
- Examinari imagistice - Ecografie abdominala / CT / RMN
- -pielonefrita
- -malformatii ale de tractului urinar
- -litiaza urinara
- -recadere / recidiva
- -absenta raspunsului la 48-72 ore de terapie antibiotica
UROCULTURA
-
NUMAR DE SPECII / CULTURA
-
TIPUL si DENSITATEA GERMENILOR IZOLATI
-
SENSIBILITATEA GERMENILOR LA ANTIBIOTICELE TESTATE
-
Peste 95% din ITU sunt monomicrobiene
-
Factori care favorizeaza ITU plurimicrobiene
- cateterizarea indelungata, corpi straini (calculi, tumora)
- vezica neurogena - DZ, boli neurologice
- fistule uro-enterale / uro-genitale
-
FACTORI FAVORIZANTI - SCADEREA densitatii germenilor
- tratament antibiotic anterior recoltarii
- diureza rapida / poliurie
- obstructia tractului urinar
- Ph ul urinar acid
- ITU cu microorganisme fastidioase
RECOLTAREA
- recipient steril, dimineata / 3-4h de la ultima mictiune
- inainte de administrarea terapiei antibiotice
- numar probe – 1 proba/zi
- mod exceptional 1-2 probe sex M, forme subclinice
- nou nascut, sugar - punga sterila
- cateter - reduce riscul contaminarii probei, bolnavi necooperanti
- cateter permanent - NU !! din punga, cu seringa din sonda
- suspiciune bacterii anaerobe - punctie suprapubiana
- Prelucrare/procesare – preferabil in 2 ore (24 ore / temp 4 grade C)
INTERPRETARE
- Ghidurilor Europene de analiza a urinii - ECML - EUG 2000
- simptomatic / sau nu, recoltare, agent etiologic
- Pacient simptomatic / recolare din jet mijlociu
- timp de la ultima mictiune < 4h 10³ UFC/mL
- timp de la ultima mictiune > 4h 10⁴ – 10⁵/mL
- Cateterism vezical - sex M 10³ UFC /mL
- Cateterism vezical - sex F 10⁴ UFC /mL
- Bacteriurie asimptomatică - 10⁵ UFC/mL
- Staphylococcus spp - 5 x 10⁴ CFU /ml
- Candida spp – 10³ / 10⁴ CFU/mL
PRINCIPII DE TRATAMENT
DATE GENERALE
- Terapie antibiotica - empirica, apoi conform antibiogramei
- identificarea / indepartarea factorilor favorizanti
- colectiilor purulente - necesar drenaj
- TRATAMENT
- ITU simptomatice
- BACTERIURIA ASIMPTOMATICA (se tratează doar la:)
- gravide
- copii cu RVU
- cateterizati - neutropenici
- instrumenari de cai urinare
- DZ - prezenta unei obstructii a cailor urinare
SELECTAREA ANTIBIOTICELOR
- Pe baza unor criterii etiologice orientative
- Probabilitatea statistică a sensibilitatii germenului presupus - pattern local de rezistenta
- Farmacocinetica antibioticului
- Posologie - o doza / mai multe doze/zi
- Efectul asupra florei enterice, vaginale
- Terapiile antibiotice efectuate in ancedentele recente
- Profilul de siguranta - efecte adverse
- Varsta, Starea clinica a pacientului
- Episod acut / Recadere / Reinfectie
- Bactericid in ITU recidivante si recaderi
- Insuficienţa renală – afectată capacitatea de concentrare a urinii
- Penicilinele, cefalosporinele şi majoritatea FQ ating concentraţii adecvate în prezenta afectării renale !
DE PRIMA INTENTIE !
- Nitrofurantoin
- Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMT)
- Fosfomicin
- Fluoroquinolone (FQ)
- Aminoglicozide (AG)
- Betalactamine/inhibitori betalactamaze
- Cefalosporine generatia II/IV +/- AG, FQ
- Carbapeneme
- Glicopeptide
NU de prima intentie
- Amoxicilina
- Ampicilina
- Cefalosporine generatie I
Rezistenta
- E. Coli - 25% ESBL
- 70% Ampicilina, 40% FQ, 45% TMP
- 15% Gentamicina, 2.5% Amikacina
- CEF gen I 30%, Negram 43%
- Kb. Pneumoniae - 65% ESBL / 20% Carbapenemaze
- 70% FQ, Cef III 60%, Nitrofurantoin 60%
- 47% Gentamicina, 10% Amikacina
- Pseudomonas aeruginosa - 18% Carbapenemaze
- 60% FQ, 60% Gentamicina, 35% Amikacina
- 50% Imipenem, 1.2% Colistin
INFECTIILE URINARE JOASE
CISTITA ACUTA
- ETIOLOGIE
- E. coli 75-95%
- Staphylococcus saprophyticus 10-15%
- Proteus mirabilis, Klebsiella spp
- Enterococcus spp
- Streptococcus grup B
- CLINIC - disurie, polakiurie, la pacienti fara anomalii functionale/ anatomice de tract urinar
- TRATAMENT
- Fosfomicin / Monural - doza unica
- Nitrofurantoin
- Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMT)
- Următoarele sunt utilizate doar la cazuri selectate din cauza ratei de rezistență și a dezvoltării tulpinilor ESBL pozitive:
- Fluoroquinolone
- Betalactamine/inhibitori betalactamaze
- Cefalosporine generatia II
- Durata - 3 - 5 zile de terapie
- Durata de terapie 7 zile
- gravide, copii, pacienti cu teren imunosupresat
- pacienti sex Masculin – TMP/SMT sau FQ, care sa concentreze tesutul prostatic
Regimuri Sugerate pentru Cistita Necomplicată (Ghid EAU 2022)
Terapie Doză Zilnică Durată Comentarii Prima linie la femei Fosfomycin trometamol 3 g doză unică 1 zi Recomandat doar la femei cu cistită necomplicată. Nitrofurantoin 50-100 mg de 4 ori/zi sau 100 mg de 2 ori/zi 5 zile Pivmecillinam 400 mg de 3 ori/zi 3-5 zile Alternative (dacă rezistența E.coli < 20%) Trimethoprim 200 mg de 2 ori/zi 5 zile Nu în primul trimestru de sarcină. TMP-SMX 160/800 mg de 2 ori/zi 3 zile Nu în ultimul trimestru de sarcină. Tratament la bărbați TMP-SMX 160/800 mg de 2 ori/zi 7 zile Restrâns la bărbați; FQ pot fi prescrise conform antibiogramei.
Recomandări Cheie (Ghid EAU 2022)
- Recomandare Puternică: Se prescrie fosfomicină, pivmecilinam sau nitrofurantoină ca tratament de primă linie pentru cistita necomplicată la femei.
- Recomandare Puternică: Nu se utilizează aminopeniciline sau fluorochinolone pentru a trata cistita necomplicată.
- Insuficienta renala: Doza de nitrofurantoină se ajustează la un GFR sub 30ml/min; asocierea cu Furosemid potențează efectul nefrotoxic.
- Urocultura de control: Nu se recomandă de rutină la pacienții asimptomatici.
CISTITA RECIDIVANTA
- ITU recurente / recidivante - dezvoltate pe tract urinar normal sau in prezenta unor anomalii functionale/ structurale (20/25 % din pacienti sex F)
- Numar episoade ITU - 3 episoade / an sau 2 episoade in 6 luni
- Factori favorizanti
- infectiile urinare la varsta sub 15 ani, ITU materne
- variatii ale raspunsului imun innascut, polimorfismul receptorilor toll-like
- status non-secretor pentru anumite antigene ale grupurilor sanguine
- utilizarea diafragmelor/ spermicidelor ca masuri contraceptive
- masuri de igiena precara, incontinenta urinara, cistocelul
- deficitul estrogenic/ vaginita atrofica
- reziduu vezical postmictional important
- cateterismul vezical
- alterarea statusului neurologic/ mental, institutionalizarea
- consumul scazut de lichide
- obstructii / calculi renali/ patologie tumorala
Diagnostic și Tratament
- Diagnostic: urocultura, evaluare imagistica / cistoscopie
- Numar episoade - maxim 2 episoade / an: tratament fiecare episod, cura scurta 3 – 5 zile
- Numar episoade - peste 3 episoade / an sau 2 infectii /6 luni:
- Tratament - fiecare episod
- Profilaxie - pentru o perioada de 6 luni (zilnic, 3 ori /saptamana)
- Trimetoprim/Sulfametoxazol
- Nitrofurantoin - 50/100 mg
- Cefalosporine - adm po / Cefalexin (125/250mg), Cefaclor (250mg)
- Monural - 1 plic / 10 zile
- ITU recurente post act sexual – ½ tb Biseptol reduce riscul recurentelor
- Menopauza – alterarea florei vaginale normale; creme vaginale cu estrogeni reduc riscul recurentelor
CISTITA ACUTA RECIDIVANTA INTERSTITIALA
- ETIOPATOGENIE - plurifactoriala
- asociata cu boli autoimune, alergice
- obstructia limfactica
- factori neurogeni si hormonali
- infectia - Gardnerella vaginalis → inflamatia cronica + fibroza peretelui vezical → determina reducerea capacitatii vezicale
- CLINIC - evolutie subacut → complex simptomatic clasic
- polakiurie
- disconfort suprapubian
- durere perineala / pelvina / suprapubica
- dispauremie la femei
- TRATAMENT - eficacitate redusa
- steroizi - in administare sistemica / instilatii vezicale
INFECTII URINARE INALTE - PIELONEFRITA ACUTA
Principii de terapie
- NU toate cazurile de pielonefrita acuta (PNA) - necesita spitalizare
- Se va avea in vedere – spitalizarea
- copii / varstnic, gravide
- obstructie / anomalii structurale cai urinare, DZ
- diagnostic incert
- TERAPIE parenterala - initial, continuata per os
- durata – 7/10 zile
- Urocultura de control
- Reevaluare - 14 zile / functie de evolutie
- copii, gravide, pielonefrite recurente simptomatice, nozocomiale
- FORMELE COMPLICATE - factori de risc asociati prezenti
- durata - 14/ 21 zile
- indepartarea factorilor favorizanti - principalul element de prognostic
- Clinic - febra peste 38 grade/ frison, dureri flanc/ unghi costovertebral, greturi, varsaturi
- Gravide - anemie, insuficienta renala, travaliu prematur
- Diagnostic – urocultura, examinari laborator
- Evaluare imagistica – excluderea unei obstructii, litiaza, pacient febril la peste 72h de la initierea terapiei
Recomandări EAU 2022 pentru Pielonefrita Necomplicată
- Sumar: Fluorochinolonele și cefalosporinele sunt singurele opțiuni orale recomandate pentru tratament empiric. Regimurile intravenoase pot include FQ, aminoglicozide sau o cefalosporină cu spectru extins. Carbapenemele trebuie rezervate pentru cazurile cu suspiciune de germeni multi-rezistenți.
- Recomandări Puternice:
- Tratament de primă linie în ambulator: fluorochinolone în cură scurtă.
- Pacienții spitalizați necesită un regim antimicrobian intravenos inițial.
- Trecerea la terapia orală se face când pacientul se ameliorează clinic.
- Nitrofurantoina, fosfomicina și pivmecilinamul NU se utilizează pentru pielonefrită.
Terapie antibiotică orală empirică (Ghid EAU 2022)
| Antimicrobial | Daily dose | Duration | Comments |
|---|---|---|---|
| Ciprofloxacin | 500-750 mg b.i.d | 7 days | Rezistența la FQ ar trebui să fie < 10% |
| Levofloxacin | 750 mg q.d | 5 days | |
| Trimethoprim-sulfamethoxazole | 160/800 mg b.i.d | 14 days | Dacă se utilizează, se poate administra o doză inițială IV de ceftriaxonă. |
| Cefpodoxime | 200 mg b.i.d | 10 days | |
| Ceftibuten | 400 mg q.d | 10 days |
Terapie antibiotică parenterală empirică (Ghid EAU 2022)
| Antimicrobials | Daily dose | Comments |
|---|---|---|
| First-line | ||
| Ciprofloxacin | 400 mg b.i.d | |
| Levofloxacin | 750 mg q.d | |
| Ceftriaxone | 1-2 g q.d | Se recomandă doza mai mare. |
| Second-line | ||
| Cefepime | 1-2 g b.i.d | Se recomandă doza mai mare. |
| Piperacillin/tazobactam | 2.5-4.5 g t.i.d | |
| Last-line | ||
| Imipenem/cilastatin | 0.5 g t.i.d | Se consideră doar la pacienții cu risc de organisme multi-rezistente. |
| Meropenem | 1 g t.i.d | |
| Ceftolozane/tazobactam | 1.5 g t.i.d | |
| … și altele |
FORME COMPLICATE
- ETIOLOGIE
- Germeni – ESBL / MDR
- Enterobacteriaceae - altele E. coli
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter baumannii
- Enterococccus spp
- Candida spp
- MRSA
- FACTORI PREDICTIVI
- instrumentarile urinare recente
- sarcina
- extremele de varsta
- infectii nosocomiale
- Infectii asociate ingrijilor medicale
- teren imunosupresat, DZ
- anomalii tract urinar, RVU
- mictiune incompleta
- Istoric - ITU in copilarie
- Corpi straini/ stenturi ureterale
- EVOLUTIE
- bacteriemie
- sepsis / sepsis sever
- abces renal
- abces perinefretic
- necroza papilara
- pielonefrita cronica
Principii de terapie
| Necomplicate | Complicate |
|---|---|
| Forma medie (per os, 7-10 zile): - Fluorochinolone - Cefalosporine gen II/III - Aminopeniciline + IBL | Durata 14 - 21 zile: - BL- Antipiocianic + IBL - Cefalosporine gen III/IV +/- AG - Carbapeneme - Colistin, Glicopeptide, Antifungice |
| Forma severa (iv, 14 zile): - Fluorochinolone (FQ) - Aminopeniciline + IBL - Aminoglicozide (AG) - Cefalosporine gen III/IV +/- AG - Carbapenem – Ertapenem |
UROSEPSIS
Recomandări pentru Managementul Urosepsisului (Ghid EAU)
- Screening: Utilizați scorul qSOFA pentru a identifica pacienții cu sepsis potențial.
- Culturi: Recoltați urocultură și două seturi de hemoculturi înainte de a începe tratamentul antimicrobian.
- Antibiotice: Administrați antibiotice parenterale cu spectru larg, în doză mare, în prima oră de la suspiciunea clinică.
- Controlul sursei: Eliminați corpii străini, decomprimați obstrucțiile și drenați abcesele.
Regimuri Antimicrobiene Sugerate pentru Urosepsis (Ghid EAU)
Durata terapiei este de 7-10 zile, cu posibilitatea de prelungire în caz de răspuns clinic lent. Terapia de primă linie poate include Cefotaximă, Ceftazidimă, Ceftriaxonă. Opțiunile de linia a doua și de rezervă includ Cefepimă, Piperacilină/tazobactam și Carbapeneme. Aminoglicozidele nu sunt studiate ca monoterapie.
INFECTIILE URINARE - pacienti cateterizati
- Formele asimptomatice
- Terapia antibiotica - NU este indicată - in general
- Terapie antibiotica în context de:
- interventii invazive genito-urinare, TURP
- 48h anterior schimbarii sondei urinare la pacienti cu bacteriurie (conform antibiogramei) cu scopul de a preveni o eventuala bacteriemie
- Forme simptomatice
- Terapie antibiotica – functie de rezultatul uroculturii
- Antibiotic - actiune BGN, Enterococ
- Alegerea sa fie facuta tinand cont de uroculturile anterioare
- Fluorochinolone (FQ)
- Cefalosporine gen III/IV +/- AG /FQ
- BL- Antipiocianic + IBL +/- AG / FQ
- Durata - daca se poate renunta la cateter, timp de 10-14 zile; in cazul in care cateterismul este mentinut timp indelungat, 5 - 7 zile
Prostatita acuta / cronica
- Etiologie
- Enterobacteriacee / E. Coli
- Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum
- Imunosupresati / HIV – M. Tuberculosis, Candida, Blastomyces
- Prostatita cronica - durere perineala durata peste 3 luni
- Diagnostic
- urocultura
- examen bacteriologic al lichidului seminal
- ecografie transrectala - abcese endoprostatice, calcificari, dilatare veziculeleor seminale
- evaluare PSA – cu valori crescute la 60% din pacienti cu prostatita acuta si 20% din pacientii cu prostatita cronica
- evaluare in dinamica - scaderea valorii PSA corelata cu imbunatatirea clinica si paraclinica
Terapia Prostatitei (Ghid EAU)
- Recomandări:
- Prostatita bacteriană acută se tratează conform recomandărilor pentru ITU complicate.
- Prima linie pentru prostatita bacteriană cronică (CBP) sunt fluorochinolonele.
- Macrolidele sau tetraciclinele sunt indicate dacă se identifică bacterii intracelulare.
- Regimuri Sugerate pentru CBP:
- Fluorochinolone: Durată 4-6 săptămâni.
- Doxycycline: 10 zile (pentru Chlamydia/Mycoplasma).
- Azithromycin: 3 săptămâni (pentru Chlamydia).
- Metronidazole: 14 zile (pentru T. vaginalis).
Masuri de profilaxie nespecifica – ITU
- aport de lichide 1.5 – 2 litri /zi, crescut de vitamina C
- mictiuni la 2-3 ore interval, inainte de culcare
- evitarea constipatiei
- probiotice (oral/intravaginal) – Lactobacillus rhamnosus, reuteri
- femei in climax, cu episoade frecvente de recurente - estrogeni intravaginal
- Cystone - extracte din plante cu actiune antibacteriana, antiinflamatoare, antispastica, diuretic, antilitiazic, litolitic, prevenire a recurentelor
- ITU acute (adjuvant) – 2 x 2 cpr/zi, 10-14 zile
- Preventiv – 2x1 cpr/zi - cura medie de 3 luni
- Contraindicat - uropatii obstructive, litiaza cu calculi peste 7 mm, insuficienta renala
- Infectiile urinare de cateter
- manipularea cateterului
- reducerea duratei cateterizarii / cateterizare intermitenta
Profilaxia infectiile urinare – chirurgia urologica
- Factori de risc pentru o posibila infectie urinara
- prezenta bacteriuriei
- DZ, varsta inaintata
- terapia imunosupresoare
- Terapie antibiotica preoperatorie - pacientilor cu bacteriurie asimptomatica
- Terapie antibiotica – administrarea unei doze antibiotice cu 1-2 ore preoperator, mentine terapia pana la renuntarea la cateter
Terapie Profilactică Periprocedurală (Ghid EAU)
Procedură Profilaxie Recomandată Antimicrobian Urodinamică, Cistoscopie Nu N/A Ureteroscopie Da (doză unică) Trimetoprim / TMP-SMX / Cefalosporină gr. 2 sau 3 / Aminopenicilină + inhibitor RTUP, RTUV (risc înalt) Da Idem Biopsie transrectală de prostată Da Profilaxie țintită (bazată pe cultura rectală) sau augmentată (2 clase diferite, ex: fosfomicină + cefalosporină sau aminoglicozid)
BACTERIURIA ASIMPTOMATICA
DEFINITIE – IDSA
- Bacteriurie semnificativa > 10⁵ CFU/ml
- fara simptome clinice sau alte anomalii ale cailor urinare
- Sex Feminin - 2 uroculturi pozitive, la 3-7 zile interval
- Sex Masculin - 1 urocultura pozitiva
- BACTERIURIE DE CATETER - > 10² CFU /ml, pentru ambele sexe
- Piuria - secundara inflamatiei cailor urinare, poate fi prezenta in BA
- sarcina - 30 - 70% dintre pacienti
- DZ - 70% dintre pacienti
- Pacienti hemodializati, institutionalizati - 90%
- Cateterizati pe termen scurt - 30 – 75%
- Cateterizati pe termen lung - 100%
PREVALENTA
- Factori determinanți: varsta, sexul pacientilor, prezenta malformatiilor genito-urinare, comorbiditatilor
- Persoane - sex F
- prevalenta BA creste paralel cu varsta (~ 1% la fetițele școlare, > 20% la femei > 80 ani)
- corelata cu activitatea sexuala – 0.7% - 4.6%
- corelata cu sarcina – 7-10%
- corelata cu prezenta DZ / complicatiilor 8 – 14% (27%)
- Persoane - Sex M, rara
- creste semnificativ > 60 de ani (6% - 15% la > 75 ani)
- asociata uropatiei obstructive / hipertrofiei prostatice
- Purtatori de dispozitive urinare sex M / F
- sonda uretrala pe termen scurt - prevalenta BA creste cu 2% - 7% /zi
- sonda urinara / stent urinar permanenta - se asociaza cu BA - 100%
- Leziuni ale maduvei spinarii - >50%
- Hemodializati - 28%
- Varstnici - institutionalizati, cu boli neurologice cronice (25-50% femei, 15-40% bărbați)
- Patologie urologica congenitala – 57%
- Litiaza renala, hidronefroza – 85%
ETIOLOGIE
| Sex Feminin | Sex Masculin |
|---|---|
| • E. coli (tulpini mai putin virulente) | • Staphylococcus coagulazo neg |
| • Alte Enterobacteriaceae | • Enterococcus spp |
| • Enterococcus spp | • Alti BGN - Proteus mirabilis |
| • Streptococcus grup B | • Pacienti cu dispozitive urologice - polimicrobiene (Pseudomonas, Proteus, Providencia) |
| • Staphylococcus coagulazo negativ | |
| • Gardnerella vaginalis |
Recomandari IDSA
- Pacienti de sex Feminin - varsta fertila, cu BA
- au risc crescut de ITU simptomatica, BA persistenta
- NU se asociaza pe termen lung - boala cronica renala, HTA, neoplazie
- Tratamentul BA
- nu scade frecventa ITU simptomatice
- nu previne aparitia urmatoarelor episoade de BA
- prezenta BA avand un rol protectiv pentru ITU recurente
- INTERVENTII / PROCEDURI INVAZIVE UROGENITALE
- pacientii la care se practica rezectie transuretrala a prostatei au un risc inalt de a dezvolta bacteriemie (60%) sau sepsis (6-10%)
- Recomandat - tratamentul BA
- TRANSPLANTAT RENAL
- Studii recente NU au raportat asociere intre BA si viabilitatea grefei
- Unii autori recomanda controlul BA in primele 6 luni de la transplant
- SARCINA - risc crescut pentru BA 2 – 10%
- BA - factor de risc pentru nastere prematura, G scazuta la nastere
- Tratamentul BA - scade riscul de dezvoltare a PNA de la 20-30% la 1- 4%
- Frecventa optima pentru screening BA in aceasta perioada NU este bine definita
- Cel putin o data – in trimestrul I / III
- Screeningul si tratamentul BA - NU este indicat
- persoanelor cu DZ
- la persoanele varstnice din comunitate
- la varstnici din institutiile de ingrijire
- la pacienti cu leziuni la nivelul MS, vezica neurogena, neoplazie
- pacientii sondati pe termen lung
Recomandări EAU privind Bacteriuria Asimptomatică
- NU se recomandă screening sau tratament pentru: femei fără factori de risc, diabetici bine controlați, femei în post-menopauză, pacienți vârstnici instituționalizați, pacienți cu transplant renal sau înainte de artroplastie.
- SE RECOMANDĂ screening și tratament:
- Înainte de procedurile urologice care încalcă bariera mucoasă.
- La femeile însărcinate (recomandare slabă, bazată pe studii mai vechi).
INFECTIA URINARA LA GRAVIDE
Date Generale
- Una din principalele infecții bacteriene asociate sarcinii (Incidenţă globală – 8%)
- Favorizată de:
- Modificările morfofuncționale ale tractului urinar inferior
- Alterarea funcției renale și reglării volemiei
- Scăderea toleranței imune
- Rata de prevalență a BACTERIURIEI ASIMPTOMATICE - similară cu cea antepartum, dar cu risc ↑ de apariție a PNAc
- Asociată cu risc matern / fetal
Modificari Fiziologice în Sarcină
- Modificări morfologice:
- Hidronefroză secundară (prezentă la 80% din gravide), preponderent pe dreapta, datorită compresiei mecanice și relaxării musculaturii netede (progesteron).
- Polakiuria (frecventă, ≠ cistită) datorită hipervascularizației trigonului vezical.
- Modificări hemodinamice:
- creșterea fluxului plasmatic renal și a filtrării glomerulare cu 50 -70%
- scăderea concentrațiilor serice de CREATININĂ (0.58mg/100ml vs 0.82mg/100ml) și UREE (18-20mg/100ml vs 25-30mg/100ml).
- Modificări ale funcției tubulare:
- Modificările pH-ului urinar - favorizează dezvoltarea bacteriană.
- Glicozurie - la valori ale glicemiei de 90-100 mg%.
- Excreție crescută de proteine serice – aminoacidurie.
Factori de Risc și Consecințe
- Factori de risc pentru ITU în sarcină:
- anomalii morfologice / funcționale (RVU)
- ITU pregestație - OR 2.5
- diabetul zaharat matern
- multiparitatea, vârsta mamei
- infecțiile cu germeni atipici (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma)
- RISC MATERN (Odds Ratio):
- preeclampsie, HTA - 1.4
- ruptura prematură de membrane - 1.6
- infectii ale lichidului amniotic - 1.4
- RISC FETAL (Odds Ratio):
- naștere prematură - 1.3
- avort spontan - 1.5
- G scăzută la naştere - 1.5
- ↑ Mortalitate perinatală - 2.2
- ITU neonatală (30% vs 6%)
Etiopatogenie si Manifestari Clinice
- Sursă de infecție - la majoritatea cazurilor, flora enterică.
- Calea de producere - predominant ascendentă.
- Spectru etiologic:
- E. coli - 70-95%
- Staphylococcus saprophyticus - 5-10%
- Alte Enterobacteriaceae, Streptococcus grup B, Enterococcus spp.
- Manifestări:
- BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ: prevalență 2-10%; risc de evoluție spre cistită (40%) sau pielonefrită (25-30%).
- CISTITA ACUTĂ: prevalență 1-5%; hematuria la 1/3 din cazuri impune dg. diferențial.
- PIELONEFRITA ACUTĂ: prevalență 0.5-2%; însoțită de bacteriemie la 15-20% din cazuri; poate determina complicații severe (insuficiență renală, sepsis).
Diagnostic si Tratament
- Diagnostic (Screening):
- IDSA/EAU recomandă screening pentru BA în primul trimestru / prima vizită prenatală și reevaluare în trimestrul III.
- UROCULTURA – mijloc de diagnostic.
- Tratament - Obiective:
- vindecarea infecției, prevenirea complicațiilor, ameliorarea simptomatologiei.
- Alegerea antibioticoterapiei - inițial empiric, apoi conform antibiogramei.
- Durată terapiei: 3-5 zile în BA, 7-10 zile în cistită, 10-14 zile în pielonefrită.
- Urocultură de control – la 7-10 zile de la sistarea terapiei.
- Alegerea antibioticelor în sarcină:
- Clasa de risc B (FDA) - sigure:
- Betalactamine (Aminopeniciline, Cefalosporine)
- Nitrofurantoin (de evitat în ultimul trimestru)
- Fosfomicina
- Contraindicate (Clasa C, D):
- Trimetoprimul (antagonist de acid folic)
- Sulfonamidele (icter nuclear)
- Aminoglicozide (oto/nefrotoxicitate la făt)
- Tetraciclinele (afectare dentară)
- Fluoroquinolonele (risc de malformații)
- Clasa de risc B (FDA) - sigure:
- Regimuri Terapeutice Recomandate (BA / Cistită Acută):
- Amoxicilină / Clavulanat
- Cefalosporine generația I/II
- Nitrofurantoin
- Fosfomicin (doză unică)
INFECTIA URINARA – in PEDIATRIE
- ETIOLOGIE - Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Enterococcus
- TABLOU CLINIC - polimorf, particularitati
- nou nascut - sexul M: febra/hipotermie, manifestari digestive, neurologice.
- sugar si copil mic – predomina sexul F: febra prelungită, polakiurie, hematurie.
- copil > 3 ani: febra, disurie, polakiurie, urgenta mictionala, enurezis secundar.
- FACTORI FAVORIZANTI
- RVU
- uropatiile obstructive (SJPU, megaureter, valva de uretra posterioara)
- malformatiile renale (rinichi in potcoava, polichistic)
- fimoza, constipatia cronica, vezica neurogena
- SE IMPUN INVESTIGATII IMAGISTICE !!! - Diagnostic prenatal !!!
Diagnostic
- UROCULTURA: se recolteaza cel putin una inainte de ATB, din jet mijlociu sau saculet colector steril.
- Pielonefrita / ITU inalta: CRP, VSH, PCT - cu valori crescute.
- Imagistica / Ecografia renourinara - indicata:
- sugar sau copil mic cu ITU febrila
- identificarea anomaliilor anatomice care favorizează recidivele ITU
Investigarea Imagistica (Ghid AAP)
- Ecografia tractului urinar poate evidentia: HN secundara, dilatare ureterală, hipertrofie perete vezical, modificari de ecogenitate, obstrucție.
- URETROCISTOGRAFIA MICTIONALA (UCG) – EVIDENTIAZA RVU
- La sugar cu ITU, frecvența RVU este mai mare de 50%.
- La copiii cu RVU de grad mare, riscul de cicatrici renale este de 4-6 ori mai mare.
Terapie si Profilaxie
- OBIECTIVE: sterilizarea urinii, prevenirea diseminării infectiei, reducerea probabilitatii de lezare a rinichiului.
- Momentul initierii terapiei: după recoltarea uroculturii, cât mai curând posibil. Inițierea imediată reduce severitatea cicatricilor renale.
- Urocultura de control: la 48-72h de la initierea terapiei.
- PROFILAXIA RECIDIVELOR:
- Indicații: Reinfecții urinare frecvente (> 2-3 episoade /an), RVU, malformații renourinare cu obstrucție.
- Durata: 3-6 luni în ITU recidivante neobstructive; 6-12 luni sau până la rezolvarea chirurgicală a obstrucției.
- Medicatie: în regim ciclic, 10 zile /lună, prin rotație (Biseptol, Nitrofurantoin, Amoxicilină).
În loc de concluzii
- ITU este o cauză importantă de morbiditate.
- Entitățile frecvente sunt CISTITA ACUTA cauzată de ESCHERICHIA COLI.
- Existența FACTORILOR FAVORIZANTI este esențială în patogenie.
- La copil, diagnosticul pozitiv se pune în context clinico-biologic, dar necesită și evaluarea substratului malformativ, ideal prin Imagistică – PRENATAL !!!
- Perspective - dezvoltarea de noi terapii care impiedica colonizarea:
- Inhibitori ai biofilmului
- Molecule antiadeziune
- Molecule care determina dispersia bacteriana