Durerea acută și cronică și managementul ei
Obiectivele cursului
- Definirea tipurilor de durere
- Bazele neurofiziologice ale durerii.
- Receptori, căi de transmisie, integrare, modularea durerii.
- Modalități de evaluare a durerii.
- Principii de tratament ale durerii acute și cronice.
Definiția durerii
„O experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată unei leziuni tisulare reale sau potențiale sau descrisă cu termeni care se referă la o astfel de leziune.”
- Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP)
- Caracteristici principale:
- Fenomen subiectiv.
- Influențat de factori:
- Psihologici: cognitivi, comportamentali.
- Emoționali.
- De mediu ambiant.
Definiții importante
| Termen | Definiție |
|---|---|
| Alodinie | Durere provocată de un stimul (mecanic sau termic) care în mod normal nu provoacă durere. |
| Hiperalgezie | Răspuns exagerat la un stimul care determină durere. |
| Hiperestezie | Creșterea sensibilității la un stimul nedureros (ex: stimul termic). |
| Disestezie | Senzație anormală nedureroasă dar dezagreabilă. |
| Parestesie | Senzație anormală nedureroasă (ex: arsură, furnicătură). |
Clasificarea durerii
După durată:
- Acută: durată limitată (câteva săptămâni, max. 3 luni).
- Cronică: persistă peste 3 luni, chiar dacă factorul cauzator a dispărut.
După mecanism fiziopatologic:
- Nociceptivă: durere fiziologică cauzată de stimuli nocivi (mecanici, termici, chimici).
- Neuropată: datorată afectării sau lezării sistemului nervos periferic/central.
- Mixtă: combină caracteristicile celor două tipuri.
După localizare:
- Somatică: superficială (tegumente, mușchi) sau profundă (articulații, tendoane, oase).
- Viscerală: organe interne (ex: apendicită).
Callout - Tipuri de durere nociceptivă:
Durerea acută nociceptivă:
Exemple:
- Arsuri.
- Fracturi.
- Afectări musculare (entorse, periartrită scapulohumerală).
Durerea cronică nociceptivă:
Exemple:
- Poliartrita reumatoidă.
- Afectări inflamatorii cronice (ex: boala Crohn).
Caracteristicile durerii cronice
- Persistență în ciuda tratamentului analgezic.
- Simptomatologie diversă:
- Arsuri, parestezii, hiperalgezie.
- Asociată cu afectări psihocomportamentale:
- Depresie, anxietate, frică.
- Necesită tratament multidisciplinar.
- Exemple:
- Durerea post-AVC.
- Durerea membrului fantomă.
Fiziologia și fiziopatologia durerii
Receptori și căi:
- Nociceptorii:
- Terminății nervoase libere ale fibrelor A-delta și C.
- Tipuri: termici, mecanici, polimodali.
- Căile durerii:
- Fascicul spinotalamic: transmite intensitatea stimulului.
- Fascicul spinomezencefalic și spinoreticulat.
Mecanismele durerii:
- Transducția:
- Activare prin stimuli (mecanici, termici, chimici).
- Eliberarea de mediatori algogeni (ex. bradikinină, histamină).
- Transmisia:
- Transmiterea impulsului către centrii superiori.
- Neurotransmițători principali: glutamat, substanța P.
- Modularea:
- Teoria „controlului de poartă” (Melzack și Wall).
- Activarea căilor descendente inhibitoare (serotonină, noradrenalină, enkefaline).
Evaluarea durerii
Elemente importante:
- Localizare, intensitate, calitate (ex. pulsatilă).
- Debut, durată, variabilitate.
- Factori care accentuează sau ameliorează durerea.
Scale de evaluare:
- Scala verbală simplă:
- 0: Fără durere, 4: Durere severă.
- Scala analog vizuală (VAS):
- <30 mm: Durere ușoară.
- 70-100 mm: Durere severă.
Tratamentul durerii
Principii generale:
- Analgezia multimodală: utilizarea mai multor clase terapeutice pentru efect optim.
- Tratamentul multidisciplinar pentru durerea cronică.
Algoritmul OMS (în trepte):
- Non-opioide: Paracetamol, AINS.
- Opioide slabe: Tramadol, codeină (+/- adjuvanți).
- Opioide majore: Morfină, fentanil.
- Intervenții invazive: Blocuri nervoase, neuroliză.
Farmacologia analgezicelor
Non-opioide:
- Paracetamol:
- Mecanism: Inhibitor COX central, activează sistemul serotoninergic.
- ATENȚIE: Toxicitate hepatică la doze >10 g.
- AINS:
- Exemple: Ibuprofen, ketoprofen, celecoxib.
- Efecte adverse: Gastrice, renale, cardiovasculare.
Opioide:
- Mecanism:
- Inhibă neurotransmițători excitatori (glutamat, substanța P).
- Activează căile inhibitoare descendente.
- Clasificare:
- Minore: Codeină, tramadol.
- Majore: Morfină, fentanil.
- Efecte adverse: Depresie respiratorie, constipație, dependență.
Tratament non-farmacologic
- Terapie fizică: Masaj, kinetoterapie, termoterapie.
- Terapie cognitiv-comportamentală: Tehnici de relaxare, biofeedback.
- Tehnici bazate pe teoria „controlului de poartă”:
- TENS: Stimulare electrică transcutanată.
- Acupunctură.
Tratament invaziv
- Blocuri de nervi periferici (ex: plex brahial).
- Neuroliza chimică (ex: plex celiac).
- Stimulare spinală pentru durerea neuropată severă.
- Implantarea de pompe intratecale (durere neoplazică).