Lauzia fiziologica

Lăuzia fiziologică

1. Definiție

Lăuzia reprezintă intervalul de timp în care se realizează involuția modificărilor generale și locale induse de starea de gestație, astfel încât organismul pacientei revine la starea morfofuncțională premergatoare sarcinii (exceptând modificările sânilor la mamele care alăptează).

Lăuzia durează 6-8 săptămâni. La pacientele care alăptează, această etapă se poate prelungi, reluarea ciclismului menstrual apărând la 6-7 luni de la naștere.

2. Clasificare

Info

• Lăuzia imediată - primele 24 ore după naștere
• Lăuzia propriu-zisă - până în ziua 10-12
• Lăuzia tardivă - ziua 12 - 6 săptămâni (cu limita maximă 12 săptămâni)

3. Modificările organice și sistemice

3.1. Sistemul muscular și articular

Peretele abdominal este mai tonic. Se constituie în schimb un grad de dehiscență a musculaturii abdominale, care poate fi corectată doar prin gimnastică medicală (nu prin bandaj compresiv). Relaxarea simfizelor osoase de la nivelul pelviului dispare (simfiza pubiană, simfizele sacro-iliace) odată cu reducerea nivelului plasmatic al relaxinei. Hiperlordoza prezentă la finalul sarcinii revine la normal modificându-se și centrul de greutate al organismului.

3.2. Tegumentul

Hiperpigmentația de la nivelul feței și liniei albe dispare în timp mai îndelungat (săptămâni). Vergeturile de sarcină nu dispar și devin cicatrici liniare, albe, lucioase, sclefii. Dilatația vasculară determinată de statusul hiperestrogemic se reduce conducând la remisia eritemului palmar.

Pe parcursul sarcinii se produce o reducere a ratei de creștere a părului, cu o pierdere tranzitorie de păr 3-4 luni după naștere, totul revenind la normal după 6-9 luni postpartum.

3.3. Sistemul endocrin

În primele 3-4 zile se elimină din organismul femeii, hormonii secretați de placentă. Ulterior glandele endocrine revin la starea morfofuncțională anterioară sarcinii, dispărând impregnația hormonală de sarcină.

Modificări hormonale

• Estrogenii - scad rapid în primele 3 zile
• Progesteronil - scăderea este mai puțin rapidă comparativ cu a estrogenilor (după ziua a 10-a)
• HPL - dispare în sângele matern în primele 2-4 ore
• HCG - scade în intervalul ziua 6 - ziua 12
• Prolactina - în absența alăptării titrul se menține ridicat aproximativ 12 zile, apoi se reduce

Lăuzele care alăptează au necesități crescute de Ca. Dacă aportul matern de Ca nu este suficient acesta este mobilizat din depozite (oase, dinți). Concentrația serică a calciului matern în lăuzie este dependentă de interacțiune complexă între hormonul paratiroidian, calcitonina și vitamina D (împreună cu metaboliții ei).

3.4. Aparatul cardiovascular

Modificări profunde ale fiziologiei cardio-vasculare și ale anatomiei funcționale se manifestă de la începutul primului trimestru de sarcină remițând progresiv în postpartum.

Volumul sanguin:

• Crește imediat în postpartum prin următoarele fenomene:
  • Resorbția edemelor
  • Ejecția în circulația sistemică a unei cantități importante de sânge existentă în compartimentul uterin (500 ml)
  • Volumul sanguin scade la naștere, datorită pierderilor acute de sânge, iar revenirea la normal se produce de obicei la 3 săptămâni postpartum

Debitul cardiac și presiunea venoasă (PVC) crește în primele ore postpartum, pentru a se normaliza după ziua 14. Contractilitatea miocardică scade pe parcursul lăuziei Pulsul se menține tahicardic în primele 2-3 zile de lăuzie. TA, după creșterea la sfârșitul perioadei de gestație, revine la valorile normale. Deplasarea progresivă distală a diafragmului, determină o deplasare a cordului în jos, anterior și medial

3.5. Aparatul respirator

Mișcările respiratorii își recapătă amplitudinea obișnuită. Unghiul medio-costal se îngustează cu aprox. 50%. Nivelul diafragmatic scade cu aproximativ 4 cm, diametrul toracic transvers cu 2 cm și circumferința cu aproximativ 6 cm. Excursia diafragmului, odată cu reducerea volumului uterin, scade cu 1,5 cm.

3.6. Aparatul urinar

Hipotonia căilor urinare involuează după 4 săptămâni. În primele 2-3 zile poate exista poliurie, care favorizează eliminarea surplusului de apă. În unele situații apare retenția de urină, fie datorită atoniei musculaturii vezicale, fie datorită unui spasm sfincterian.

Scăderea spațiului mort al căilor excretorii poate predispune la infecții urinare și modifică interpretarea testelor funcționale ale sistemului urinar. Peristaltismul ureteral este modificat în ceea ce privește frecvența și intensitatea contracțiilor. Tonusul porțiunii pelviene a ureterului este crescut în ultima jumătate a sarcinii și redevine normal imediat după naștere.

3.7. Aparatul digestiv

Apetitul este normal. Hipotonia tractului digestiv din sarcină se va menține și în lăuzie, determinând constipație. Hemoroizii existenți se accentuează în primele zile de lăuzie.

3.8. Modificările hematologice

Hb și Ht înregistrează scăderi, datorită unor pierderi de sânge care au loc în delivrență sau perioada a IV-a. Leucocitele sunt crescute în sarcină și în primele zile de lăuzie, pentru a reveni la normal după ziua a 7-a.

Modificările fluido-coagulante - se menține starea de hipercoagulabilitate din sarcină, în prima săptămână de lăuzie. Activitatea plasminei și fibrinolizei plasmatice revin la normal în primele ore după delivrență.

Nivelul plasmatic crescut al fibrinogenului din timpul sarcinii se menține și în prima săptămână post partum explicând viteza de sedimentare crescută în această perioadă.

3.9. Sistemul neuropsihic

Lăuzia poate acuza o ușoară stare de depresie determinată în principal prin modificările hormonale existente la naștere. În situații rare, hemoragiile abundente la naștere se poate produce necroza sistemului port hipofizar care va determina constituirea după ani de zile a panhipopituitarismului (sindromul Sheehan).

4. Modificările aparatului genital

4.1. Modificările corpului uterin

Modificările macroscopice

Înălțimea uterină se reduce cu 1-1,5 cm/zi. Din ziua 12, uterul nu mai poate fi palpat transabdominal, redevenind organ pelvin situat retropubian. Greutatea uterului, de la 1000 g după naștere, ajunge la 500 g în ziua a 7-a, 300 g în ziua a 14-a, 80 - 100 g la sfârșitul lăuziei.

După fiecare naștere succesivă uterul rămâne mai mare comparativ cu sarcina anterioară.

Evaluarea ecografică a uterului în perioada de lăuzie poate identifica colecții intrauterine la 78% din cazuri, la 2 săptămâni post partum, fără a se considera un aspect patologic.

Modificările microscopice

La baza involuției dimensiunilor corpului uterin stau următoarele fenomene biologice:

• Involuția substanței musculare
• Resorbția edemului interstițial de la nivel miometrial
• Diminuarea evidentă a vascularizației uterului dezvoltată în cursul sarcinii
• Regresia țesutului conjunctiv

Vasele de sânge de calibru mare pe parcursul sarcinii sunt obliterate prin modificări hialine și vor fi înlocuite cu vase de calibru mai mic. Incompleta remodelare a arterelor utero-placentare pot determina subinvoluția uterină. Dispariția sitului placentar se realizează într-o perioadă de aproximativ 6 săptămâni, prin desprinderea țesutului necrotic și înlocuirea acestuia cu endometru care proliferează de la periferia sitului placentar spre centru.

După eliminarea lohiilor, proliferarea endometrului se realizează în următoarele faze:

Fazele refacerii endometrului

• Faza de regresie - până în ziua 4-5. Există funduri de sac glandulare cu celulele deciduale și cheaguri care vor fi eliminate.
• Faza de cicatrizare - până în ziua 25. Refacerea epiteliului se realizează de la nivelul fundurilor de sac glandulare, fără să existe determinism hormonal în proliferare.
• Faza de proliferare - zilele 25-45. Proliferarea endometrului se realizează sub influența stimulului estrogenic. Endometrul va dobândi caracteristicile din faza proliferativă a ciclului menstrual.
• Faza reluare a ciclului endometrial - Prima menstruație apare la 42 - 48 zile postpartum, la pacientele care nu alăptează. Primul ciclu poate fi ovulator sau anovulator.

Important

În cazul femeilor care alăptează, endometrul rămâne în starea de proliferare precoce luni de zile = amenoreea de lactație. Sarcina nu se exclude în totalitate, deoarece în această perioadă poate exista ovulație.

4.2. Modificările colului uterin

Postpartum, colul (orificiul uterin) are un diametru de 10 cm, consistența fiind redusă, cu mici soluții de continuitate. După 4-6 zile colul va dobândi lungimea normală (1,5-2 cm). Colul este permeabil pentru index în această perioadă. Această stare de permeabilitate a OCE dispare după ziua a 7-a.

Orificiul cervical extern, care era punctiform înainte de naștere, devine transversal, iar mucoasa endocervicală poate fi vizibilă. Modificările descrise constituie trasevotom, care poate dispare după 6 luni - 1 an.

Epiteliul cervical suferă remodelări importante, la un procent semnificativ de femei (50-60%). Acest fenomen explică regresia displaziilor de grad înalt după nașterea pe cale naturală.

4.3. Modificările vaginului

Vaginul va dobândi dimensiunile și tonicitatea existente înainte de gestație. Pliurile și coloanele vaginale se refac după 3 săptămâni, dar nu mai sunt la fel de evidente. Un colpocel moderat este frecvent în primele zile, dar se va reduce în săptămânile următoare.

Scăderea bruscă a concentrației de estrogeni și progesteron după delivrență, determină o involuție a mucoasei vaginale, care este fragilă, atrofică. Ulterior, prin creșterea titrului de estrogeni serici, regenerarea mucoasei vaginale devine evidentă.

4.4. Modificările vulvei

Edemul și varicele vulvare dispar rapid. La nivelul introitului vulvar, himenul se cicatrizează, dând naștere carunculilor mirtiformi. O toaletă a orificiului vulvar este obișnuită în primele zile după naștere.

4.5. Modificările perineale

Musculatura superficială și mușchii ridicători anali își refau tonusul. În ultimii ani sutura plăgilor perineale se realizează cu fire resorbabile ceea ce nu impune suprimarea lor. Plăgile perineale prezintă o vindecare rapidă datorită vascularizației bogate a regiunii.

5. Supravegherea clinică și igiena în lăuzie

Supravegherea clinică în lăuzie este activă și presupune monitorizarea mai multor parametri:

5.1. Supravegherea hemostazei uterine

• Pierderile de sânge prin lohii
• Pulsul, TA
• Uterul bine contractat. Dacă la palparea fundului uterin se constată relaxarea uterului, acesta trebuie masat prin intermediul peretelui abdominal. În situația în care masajul nu este eficient, se recomandă administrarea uterotonicelor.

5.1.1. Controlul temperaturii

În ziua nașterii sau în prima zi de lăuzie poate să se înregistreze o creștere a temperaturii până la 38° C prin fenomenul de resorbție tisulară.

Note

Frissonul fiziologic poate apare în primele ore postpartum prin același mecanism. Măsurarea temperaturii se realizează de două ori pe zi.

5.1.2. Controlul pulsului și TA

• Pulsul se menține bradicardic cu valori de 50 - 70 bătăi/minut
• Pulsul tahicardic, chiar în absența febrei, indică o posibilă stare anormală (tromboflebită, anemie)
• Rezistența vasculară sistemică se menține la valori scăzute în primele 48 ore post partum, pentru ca apoi să crească progresiv
• TA crește, secundar și sincron modificărilor rezistenței vasculare sistemice

5.1.3. Involuția uterului

Este cel mai important parametru clinic apreciat și monitorizat în lăuzie. Involuția se produce cu 1 - 1,5 cm/zi, astfel încât în ziua a 6-a FU se decelează la jumătatea distanței ombilic - simfiză pubiană, iar după ziua 12 - uterul nu mai poate fi palpat transabdominal, redevenind organ pelvin.

În paralel cu această reducere a dimensiunilor consistența uterului crește, redevenind fermă, elastică.

5.1.4. Controlul lohiilor

Se apreciază abundența, culoarea, mirosul. Lohiile reprezintă scurgeri exteriorizate vaginal, constituite din sânge, resturi de deciduă, celule epiteliale descuamate și bacterii, deci au o proveniență uterină.

Eliminarea lor durează 3-4 săptămâni. În primele zile cantitatea este de aproximativ 50 g/zi, apoi scade la 15-20 g/zi.

Evoluția aspectului colorimetric normal al lohiilor

• În primele 2-3 zile sunt de aspect sangvinolent = lohia rubra. În timpul alăptării eliminarea lor crește fiind stimulată de reflexul utero - mamar
• Între zilele 4-5 lohiile au un aspect serosangvinolent = lohia fusca
• Între zilele 6-15, au culoare galbuie, miros fetid = lohia flava
• După ziua 15 lohiile devin albicioase = lohia alba

5.2. Supravegherea igienei vulvo-perineală

Aprecierea aspectului plăgilor vulvo-perineale.

Se recomandă toaleta locală, de mai multe ori pe zi utilizând eventual soluții antiseptice. Se utilizează tușon steril vulvo-perineal.

Lăuza este încurajată să toaletizeze vulva dinspre anterior spre posterior.

Aplicarea de comprese cu Rivanol poate reduce edemul și disconfortul perineal. Aplicarea de spray anestezie local reduce durerea.

5.3. Supravegherea funcției vezicale și a tranzitului intestinal

Se poate produce retenția urinară. Dacă în primele 4 - 6 ore după naștere, lăuza nu urinează spontan se recomandă evacuarea urinii prin sondaj vezical. Din cauza dilatării tractului urinar, combinată cu prezența urinii reziduale și cu bacteriuria extrem de frecventă post partum, riscul infecțiilor urinare este crescut.

Cistoscopia efectuată imediat post partum identifică edem și hemoragii submucoasă la un procent semnificativ de lăuze. Aceste mici leziuni ale vezicii urinare se corelează direct cu durata travaliului.

În mod normal tranzitul intestinal este caracterizat prin hipotonie și constipație, motiv pentru care se recomandă laxativele ușoare. Odată cu scăderea nivelului plasmatic al progesteronului apare creșterea tonusului muscular al tractului digestiv.

5.4. Îngrijirea sânilor

Se recomandă spălarea cu apă și săpun înainte de alăptare pentru a reduce colonizarea bacteriană a mamelonului. De asemenea, se recomandă spălarea cu apă și săpun după alăptare pentru a îndepărta laptele uscat care se poate acumula perimamelomar și poate irita pielea mamelonară.

Alte recomandări includ:

• Badijonarea mamelonului cu soluție de acid boric
• Menținerea sânilor descoperiți
• Evacuarea sânilor prin supt sau evacuare mecanică la 3-4 ore
• Dacă mamelele sunt iritante sau prezintă ragade se poate utiliza un mamelon artificial pe o perioadă de minim 24 ore
• Utilizarea mameloanelor artificiale este recomandată și în situația în care lăuza prezintă mameloane ombilicate
• Poziționarea corectă a nou născutului la sân poate evita apariția ragadelor mamelonare

5.5. Mobilizarea precoce

Este foarte importantă, favorizând circulația în membrele inferioare. Chiar și lăuzele care au născut prin operație cezariană pot beneficia de o mobilizare la 12 ore post operator.

Lăuzele care au născut natural se pot mobiliza la 2 ore post partum, însă la primele mobilizări este recomandată prezența unei persoane de ajutor în preajmă pentru situația în care apare o sincopă.

5.6. Gimnastica

• Exercițiile lui Kegel - contracția mușchilor perineali - favorizează reluarea tonicității musculare
• Exerciții pentru musculatura abdominală

5.7. Alimentația

Trebuie să fie largă, fără restricții evidente, cu un surplus caloric de 800-1000 cal/zi. Se evită alcoolul, conservele, cafeaua, condimentele care pot trece în lapte.

Monitorizarea stării psihice

Dacă semnele de astenie, depresie devin mai pregnante, trebuie să suspicionăm o psihoză puerperală și să recomandăm consult psihiatric.

5.8. Monitorizarea stării psihice

Dacă semnele de astenie, depresie devin mai pregnante, trebuie să suspicionăm o psihoză puerperală și să recomandăm consult psihiatric.

5.9. Reluarea raporturilor sexuale

Se recomandă doar după 6 săptămâni, datorită fragilității și atrofiei mucoasei vaginale, a riscului infecțios și hemoragic.

Din cauza hipoestrogenismului prezent pe perioada alăptării, epiteliul vaginal este subțire și foarte puțin lubrificat, motiv pentru care tratamentul cu creme cu estrogeni aplicate local, zilnic, este benefic.

5.10. Contracepția

Femeile care devin active sexual pot utiliza ca metode de contracepție:

• Metode de barieră
• Preparate hormonale numai cu progestative - la 2-3 săptămâni după naștere
• Dispozitiv intrauterin (DIU) - după 2-3 luni

Note

La femeile care nu alăptează menstruația se reia la 6-8 săptămâni post partum. Ovulația apare în medie la 7 săptămâni, concepția fiind posibilă chiar și în perioada de lăuzie.

Warning

Femeile care alăptează ovulează mai tardiv comparativ cu cele care nu alăptează însă există variații biologice mari, iar alăptatul nu poate fi considerat o metodă de contracepție sigură.

5.11. Examenul postnatal

Se recomandă la sfârșitul perioadei de lăuzie.

Acest examen cuprinde:

• Analiza condițiilor nașterii și a evoluției perioadei de lăuzie
• Examenul clinic general complet
• Examenul clinic ginecologic evaluând: starea perineului, a vaginului, aspectul colului, aspectul uterului, a anexelor

6. Concluzie

În lăuzie se monitorizează:

Parametrii generali

• Starea generală
• TA, puls
• Respirația
• Diureza
• Tranzitul intestinal

Parametrii specifici

• Involuția uterului
• Lactația
• Scara colorimetrică a lohiilor
• Plaga perineală (în caz de naștere vaginală) sau abdominală (în caz de operație cezariană)