Placenta praevia

DEFINIȚIE

VARIETĂȚI ANATOMICE:

• Placenta laterală (40-50%)
• Placenta marginală (20-30%)
• Placenta parțial centrală (15-20%)
• Placenta total centrală (10-15%)

INCIDENȚĂ:

1 din 200 sarcini

FACTORI FAVORIZANȚI:

• vârsta
• multiparitatea
• inflamații endometriale
• chiuretaje uterine
• cicatrici uterine
• fibrom uterin
• malformații uterine
• DZ, gemelară, izoimunizare Rh

MECANISME:

• Placentatie istmică primară (Pankow)
• Placentatie istmică secundară (Stieve)
• Placenta praevia capsulară (reflectată) (Kaltenbach-Hoffmeier)

CONSECINȚE FIZIOPATOLOGICE ALE NIDATIEI JOASE:

• Plăcente cu morfologie particulară
• Plăcente cu aderente anormale
• Fragilizarea segmentului inferior
• Implantare vicioasă a cordonului ombilical
• Membrane la polul ovular inferior rugoase, inextensibile

CONSECINȚE FIZIOPATOLOGICE MATERNE:

• Hemoragie
• Anomalii de prezentare
• RPM
• Embolie gazoasă
• Ruptură uterină

CONSECINȚE FIZIOPATOLOGICE FETALE:

• Hipoxia
• Hipotrofia
• Prematuritatea
• Anomalii fetale (3-9%)
• Mortalitate fetală (9-30%)

MECANISME ALE HEMORAGIEI:

În timpul sarcinii:

• Teoria distensiei segmentului inferior (Jacquemier)
• Teoria diferenței de presiune sanguină în spațiul intervilos
• Teoria alunecării oului (Schroeder)

În timpul travaliului:

• Teoria tracțiunii pe membrane (Pinard)

În timpul delivrentei:

• Decolare parțială sau incompletă a placentei
• Leziuni ale segmentului inferior uterin

În lauzia imediată:

• Din patul placentar prin atonia segmentului
• Leziuni ale segmentului
• Resturi cotiledonare

DIAGNOSTIC CLINIC:

• Hemoragia caracteristică (în special în travaliu)
• Examen obstetrical (particularități la tuseul vaginal)

DIAGNOSTIC PARACLINIC:

• Ecografia (fenomenul migrației placentare)

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:

• Sângerări independente de sarcină
• Debut de travaliu
• Apoplexia utero-placentară
• Ruptura sinusului marginal
• Ruptura vaselor praevia
• Ruptura uterină
• Retenția prelungită a unui făt mort

DIAGNOSTIC RETROSPECTIV:

După delivrență

ATITUDINE TERAPEUTICĂ:

În principal în funcție de 3 elemente:

1. Amploarea hemoragiei
2. Gradul de maturitate fetală (vârsta sarcinii)
3. Starea colului și varietatea de placenta

Plus:

• Condiții obstetricale asociate (paritate, distocii osoase, cicatrici uterine, prezentatie, starea fătului)
• Momentul diagnosticului hemoragiei (sarcină, travaliu, delivrență, lauzie imediată)

Mijloace terapeutice:

• Mijloace medicale
• Mijloace obstetricale (făt neviabil, mort, malformat)
• Mijloace chirurgicale (operația cezariană, histerectomia)

ATITUDINE TERAPEUTICĂ

Importanța hemoragiei: criteriile Knight-Arias

Primele măsuri la gravida cu sângerare la domiciliu

Operația cezariană – indicații:

• Placenta praevia centrală
• Primipară cu col închis
• Distocii asociate (bazin viciat, uter cicatriceal, prezentatie pelviană sau așezare transversală, primipară în vârstă, sterilitate tratată)
• Hemoragie abundentă

ATITUDINE TERAPEUTICĂ:

În delivrență: delivrență dirijată, extracție manuală, control manual

În perioada a 4-a a nașterii: control manual, tamponament al segmentului inferior

Histerectomia de hemostază – indicații:

• Aderente anormale ale placentei
• Ruptură uterină
• Sângerare nestăpânită după naștere (pe cale joasă sau cezariană)

Îngrijiri speciale ale nou-născutului:

• Anemic, suferind, hipotrofic, prematur

Lauzia este grevată de complicații mai frecvente decât după o sarcină și naștere normale:

• Infecție puerperală la ¼ cazuri (tromboflebită profundă la 5% cazuri)
• Complicații ale șocului hemoragic

Mortalitate maternă: 1 – 10 ‰
Mortalitate perinatală: 15-20%

Dezlipirea prematură de placentă normal inserată (DPPNI)

Definiție

Incidență

• 2-3% dintre sângerările din a doua jumătate a sarcinii
• Aproximativ 1% din sarcini pot dezvolta o formă de DPPNI, iar dintre acestea aproximativ 10% sunt forme grave.

Terminologie:

• Dezlipire prematură de placentă normal inserată (DPPNI)
• Abruptio placentae
• Ablatio placentae
• Apoplexie utero-placentară

Factori favorizanți:

• Preeclampsia și HTA cronică asociată sarcinii (75% din DPPNI apar la gravidele cu HTA)
• Vârsta și paritatea (frecvența crește cu vârsta și paritatea)
• Fumatul matern
• Carența de acid folic

Factori care pot interveni direct:

• Dezlipirea traumatică a placentei
• Manevra Kristeller în travaliu
• Descreșterea bruscă a volumului uterin cu ocazia evacuării unui hidramnios sau nașterea primului făt dintr-o sarcină gemelară, expulzia unei prezentatii pelviene sub perfuzie ocitocică

Diagnostic clinic

• Durere abdominală violentă, cu debut brusc, fără semne premonitorii
• Uter contractat, cu fundul uterin ascensionat (uter mai mare decât amenoreea sau vârsta anamnestică a sarcinii)
• Membranele sau punga apelor în tensiune (dacă membranele sunt rupte se poate evacua lichid amniotic meconial sau sanguinolent)
• Sângerare redusă, închisă la culoare (nu este obligatoriu prezentă) pe cale vaginală
• Bătăile cordului fetal (BCF) sunt alterate sau absente
• Semne de șoc: alterarea stării generale, agitație, anxietate, lipotimie, paloare, transpirații, HTA, apoi hTA, tahicardie. Sunt fenomene generale discordante cu sângerarea exteriorizată redusă
• Tulburări de coagulare cu sângerări difuze, cu cheag friabil; insuficiență renală acută cu oligurie; icter

Triada diagnostică:

1. Durere instalată brusc, abdominal, cu/fără sângerare
2. Uter contractat sau tetanizat
3. BCF alterate sau absente

Diagnostic diferențial

• Placenta praevia
• Ruptura uterină
• Ruptura sinusului marginal
• Ruptura vaselor ombilicale în inserția velamentoasă a CO
• Debut de travaliu
• Leziuni de col sau vagin

Diagnostic paraclinic:

• Ecografie
• Examen de urină
• Grad de anemie
• Teste de coagulare
• Teste ale funcției renale
• Monitorizare fetală

Clasificare

Clasificarea Page în funcție de gravitate:

• Stadiu 0: forme infraclinice (recunoscute după delivrență) - 30% cazuri
• Stadiu I: uter iritabil (se contractă, turtit, uscat), BCF normale, sângerare ușoară, fără semne de șoc
• Stadiu II: tulburări circulatorii moderate cu șoc hemoragic (BCF scăzute, dificultăți respiratorii, sângerare ușoară)
• Stadiu III: tulburări circulatorii severe, moartea fetală în 30% dintre cazuri, sângerare abundentă
• Stadiu IV: hemoragie masivă, moarte fetală, insuficiență renală, DIC

ATITUDINE TERAPEUTICĂ

1. Tratamentul medical:

• Repaus absolut la pat în formele ușoare, cu sângerare minimă, fără alterarea stării materne sau fetale.
• Monitorizare atentă: controlul tensiunii arteriale, evaluarea frecventă a stării materne și fetale (inclusiv BCF, ecografie Doppler), testarea funcției renale și testele de coagulare.
• Administrație de corticosteroizi pentru maturarea plămânilor fetali (în cazul unui făt prematur).
• Transfuzie de sânge în caz de șoc hemoragic sau hemoglobină scăzută.

2. Tratamentul chirurgical:

• Operația cezariană este recomandată în majoritatea cazurilor, mai ales în stadiile avansate, unde sângerarea este abundentă sau există semne de șoc. Intervenția se face rapid pentru a salva viața mamei și a fătului.
• Laparotomie și histerectomie de hemostază pot fi necesare în cazurile severe de hemoragie masivă sau atunci când placenta este aderentă anormal (placenta accreta, increta sau percreta).

3. Măsuri de îngrijire postnatală:

• Monitorizarea postoperatorie a mamei pentru semne de infecție, hemoragie, insuficiență renală și tulburări de coagulare.
• Îngrijirea specializată a nou-născutului: în cazul în care fătul supraviețuiește, se vor acorda îngrijiri intensive pentru prematuritate, hipoxie sau hipotrofie.
• Monitorizarea postnatală a mamei pentru prevenirea complicațiilor puerperale, cum ar fi tromboflebita, infecțiile puerperale și anemia.

4. Managementul pe termen lung:

• Monitorizarea sănătății materne postnatal și gestionarea riscurilor pentru viitoarele sarcini. Femeile care au avut o formă severă de DPPNI pot prezenta un risc mai mare pentru evenimente obstetricale similare în sarcinile viitoare.

CONCLUZII

Placenta praevia și DPPNI sunt două dintre cele mai grave complicații ale sarcinii, care pot duce la hemoragii materne și fetale semnificative. Managementul lor necesită o abordare multidisciplinară, implicând medicii obstetricieni, neonatologi și anesteziști, cu un accent puternic pe prevenirea șocului hemoragic și protecția sănătății fetale și materne. În funcție de gravitatea sângerării și a stării fetale, tratamentele pot varia de la intervenții medicale conservative până la operații urgente. Măsurile de îngrijire postnatală sunt esențiale pentru a asigura recuperarea completă a mamei și a fătului, precum și pentru prevenirea complicațiilor pe termen lung.