Tuberculoza

Etiologie

Bacilul Koch (Mycobacterium tuberculosis) - bacil acid-alcoolo-rezistent, aerob, multiplicare lentă (20-24h).
Alte micobacterii: M. bovis (lapte nepasteurizat), M. africanum (Africa).
Particularități:
- Citopatogenitatea dată de lipidul de cord și proteinele micobacteriene.
- Rezistență mare în mediu uscat, umbrit.
- Sensibil la căldură umedă, UV, soluții de clor.

Transmitere:
- Respiratorie (aerogenă): Picături Flügge (tuse, strănut), particule Wells (vorbire) - principala cale.
- Digestivă: Lapte nepasteurizat (M. bovis).
- Cutanată: Prin efracții (rar).
- Congenitală: Prin placentă (excepțional).
Evoluție:
1. Primoinfecția TB (cea mai frecventă formă):
  - Germenele → alveolă → macrofage alveolare → complexul primar (focar pneumonic + limfangită regională + adenopatie hilară).
  - În 90-95% cazuri → controlul infecției prin răspuns imun celular → infecție TB latentă.
  - În 5-10% cazuri → complicarea primoinfecției cu diseminare limfohematogenă (TB miliară, meningită TB) sau progresie locală (pneumonie cazeoasă).
2. Tuberculoza secundară - prin reactivarea focarelor latente sau reinfecție exogenă:
  - Frecvent la adult.
  - Localizare predominant în lobii superiori (zone apicale, posterioare).
  - Înaltă contagiozitate.

Forme:
- TB pulmonară primară - copii, adolescenți.
- TB pulmonară secundară - adult.
Simptomatologie:
- Generală: Astenie, fatigabilitate, transpirații nocturne, subfebrilitate/febră, anorexie, scădere ponderală (sindrom de impregare bacilară).
- Respiratorie: Tuse seacă/productivă (dimineața), durere toracică, hemoptizie, dispnee (stadii avansate).

TB ganglionară: Adenopatii (cervicale, mediastinale, mezenterice) persistente, dureroase; fistulizare cu eliminare de “puroi” cazeos.
TB osteoarticulară: Osteită, articulații (Pott - coloana vertebrală, coxită, genunchi).
TB renală: Frecvent silențioasă; microhematurie, piurie sterilă, teste urinare pozitive pentru BK.
TB intestinală: Dureri abdominale, diaree, ocluzie, perforație.
Meningita TB: Tablou insidios, cefalee progresivă, confuzie, pareze, paralizii nervi cranieni.
TB miliară: TB diseminată, stare gravă, multiple focare, adesea la imunocompromiși.
Alte localizări: Genitală, cutanată, pericardică, etc.

IDR la tuberculină (Mantoux) - Diagnostic la copii, screening:
- Injectare intradermică antigen (PPD), evaluare indurație la 72h.
- Pozitiv: ≥5mm la imunodeprimați, ≥10mm la imunocompetenți, ≥15mm la persoane fără risc.
- LIMITARE: Nu diferențiază infecția activă de cea latentă.
Teste IGRA (Interferon-Gamma Release Assay):
- QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT.TB.
- Avantaje: nu necesită revenire pentru citire, nu sunt influențate de BCG.
- Mai sensibile decât IDR.

Examene bacteriologice:
- Microscopie: Frotiu spută (BAAR) - Ziehl-Neelsen/auramine.
- Cultură: Medii solide (Lowenstein-Jensen), medii lichide (MGIT).
- Tehnici rapide: PCR (Xpert MTB/RIF) - rezultat în 2h + rezistență la rifampicină.
Examene radiologice:
- Radiografie toracică: Infiltrate, noduli, cavități, fibroză, adenopatii hilare.
- CT: Mai sensibil pentru leziuni mici, diseminate, evaluare complicații.
Alte investigații:
- Aspirat gastric (copii mici).
- Bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar.
- Biopsie (ganglionară, pleurală, transbronșică).
- Toracocenteză (pleurezie TB): lichid exsudat limfocitar cu ADA crescut.
- Teste imagistice specifice localizărilor extrapulmonare.

Principii:
- Regim standard cu 4 medicamente (faza intensivă) urmat de 2 medicamente (faza de continuare).
- Durata totală: 6 luni (până la 24 luni în forme severe/rezistente).
- DOT (Directly Observed Therapy) - administrare sub observație directă.
Scheme terapeutice:
- Faza intensivă (2 luni): Izoniazidă (H) + Rifampicină (R) + Pirazinamidă (Z) + Etambutol (E).
- Faza de continuare (4 luni): Izoniazidă (H) + Rifampicină (R).
Particularități:
- TB meningită/osteoarticulară: 9-12 luni.
- TB MDR (MultiDrug-Resistant): Fluorochinolone, aminoglicozide, linezolid, bedaquilină etc.
- HIV+: Evitare interacțiuni medicamentoase, durate prelungite.
Reacții adverse:
- Hepatotoxicitate (H, R, Z), nevrite periferice (H), tulburări vestibulare (S), nevrite optice (E).
- Monitorizare obligatorie: enzime hepatice, funcție renală, acuitate vizuală.

Primară:
- Vaccinul BCG: Obligatoriu la nou-născuți, protejează împotriva formelor severe.
- Măsuri de sănătate publică, screening populații la risc.
Secundară:
- Chimioterapie preventivă (tratament infecție TB latentă):
  - Izoniazidă 6-9 luni sau Rifampicină 4 luni.
  - Indicații: contacți recenți, conversia IDR/IGRA, HIV+, alte imunosupresii, pregătire transplant.