Search

SearchSearch

3. EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR PREVALENTE ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ

Apr 28, 202521 min read

EVALUAREA ȘI MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR PREVALENTE ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ

1. GREAȚA ȘI VĂRSĂTURILE

1.1. Caracteristici Generale

  • Adesea însoțită de simptome autonome: paloare, transpirație rece, salivație, tahicardie, diaree.
  • Consecinţe:
    • înalt disconfort fizic şi psihosocial
    • slab control al simptomelor prin absorbţia deficitară a medicamentelor
  • Complicaţii:
    • aspiraţie
    • deshidratare
    • malnutriţie
    • dezechilibre hidro-electrolitice.

(Imaginea arată schematic esofagul, diafragmul și stomacul, ilustrând mecanismul vărsăturii - Stomach Contents, Diaphragm).

1.2. Receptori și Nivele de Acțiune

Receptori Implicați în Greață și Vomă

  • 5HT: rec. tip 5 hidroxitriptamină – Serotonină
  • D2: rec. tip dopamină
  • H1: rec. tip histamină
  • AChm: rec. tip muscarinic colinergic
  • opioid: rec. μ
  • GABA: rec. tip gamaaminobutiric acid

Diagrama (slide 3) ilustrează principalele zone și receptori implicați:

  • Centrul Vomei (Formatio reticularis bulbară): Integrează semnale. Receptori: 5HT2, AChm, H1, opioid.
  • Zona Chemoreceptoare Trigger (CTZ - area postrema): Sensibilă la stimuli chimici. Receptori: D2, 5HT3, opioid.
  • Cortex: Gânduri, emoții, mirosuri. Receptori: 5HT2, GABA.
  • Tract Gastro-Intestinal (GI): Iritație, distensie. Receptori: 5HT4, D2, 5HT3.
  • Aparat Vestibular: Rău de mișcare. Receptori: H1, AChm, opioid.
graph TD
    subgraph Creier
        Ctx[Cortex (5HT2, GABA)] --> CV;
        CTZ[CTZ (D2, 5HT3, opioid)] --> CV[Centrul Vomei (5HT2, AChm, H1, opioid)];
    end
    GI[Tract GI (5HT4, D2, 5HT3)] --> CV;
    Vest[Aparat Vestibular (H1, AChm, opioid)] --> CV;

    CV --> Efectori[Efectori];
    Efectori --> Voma((Vomă));

    style Voma fill:#f99,stroke:#333,stroke-width:2px

1.3. Cauze Posibile - Clasificare Generală

  • Factori chimici
  • Factori gastro-intestinali
  • Factori pe centrii superiori
  • Factori ce țin de ap. vestibular
  • Factori ce țin de sistem nervos autonom

1.4. Cauze Posibile Detaliate (Factori Gastro-intestinali, Centrali, Chimici)

(Interpretarea diagramei complexe din slide 5)

  • Factori gastro-intestinali (stimulează rec. 5HT3, D2 din peretele GI):
    • Carcinom gastric
    • Iritanți gastrici: AINS, antibiotice
    • Ulcer peptic, gastrită
    • Distensie gastro-intestinală
    • Radioterapie abdominală/ pelvină
    • Citotoxicitate gastrică: chimioterapie
  • Factori pe centrii superiori (stimulează Cortexul → Centrul Vomei via 5HT, GABA):
    • Anticipatorie
    • Anxietate, teamă
    • Hiponatremia
    • Senzoriali: durere, mirosuri
    • Hipertensiune intracraniană
  • Factori chimici (stimulează CTZ - D2, 5HT3):
    • Chimioterapia (ajunge la CTZ via sânge sau LCR - aria postrema, ventricul IV)
    • Morfină
    • Digoxin
    • Toxine bacteriene, tumorale
    • Hipercalcemia
    • Cetoacidoza
    • Insuficiența hepatică
    • Uremia

1.5. Cauze Posibile Detaliate (Factori Autonomi, Vestibulari)

  • Factori ce țin de sistemul nervos autonom (stimulează rec. AChm):
    • Tuse
    • Stimuli faringieni
    • Stimuli viscerali, peritoneali
    • Hepatomegalie
    • Carcinomatoză
  • Factori ce țin de aparatul vestibular (stimulează rec. H1, AChm, opioid):
    • Rău de mișcare
    • Vertij
    • Opioide
    • Tumori de bază de craniu
    • Afecțiuni vestibulare

(Referință imagine: Hospice Casa Speranței, Program Atestat Îngrijiri Paliative)

1.6. Greața și Vărsăturile Induse de Chimio/Radioterapie (CINV)

Tipuri de CINV (Chemotherapy induced nausea and vomiting):

  • ◼ Acută: apar in minute -24 h dupa chimioterapie.
  • ◼ Întârziată: pot aparea dupa 24 h (obisnuit 24-120h) dupa chimioterapie.
  • ◼ Anticipatorie: apare înainte de a incepe cura chimio/radioterapie ca memorie a curei anterioare.
  •  Breakthrough: Greață/vărsături apărute în ciuda profilaxiei.
  •  Refractară: Greață/vărsături persistente în cicluri ulterioare, în ciuda tratamentului.

Consecințe ale CINV necontrolate:

  •  Deshidratare si dezechilibru electrolitic
  •  Afectare musculara si consecinte mentale
  •  Malnutritie
  •  Calitate a vietii afectata –impact negativ asupra vietii de zi cu zi
  •  Intreruperea tratamentului oncologic
  • ◼ Cresterea morbiditatii, mortalitatii, costurilor in sistemul de sanatate
  • ◼ Spitalizare prelungita

1.7. Alegerea Antiemeticului - Principii

  • În funcție de receptorii implicați
  • Anticipează nevoile de antiemetic
  • Doze adecvate
  • Regulat
  • Combinații dacă este necesar

1.8. Principii de Tratament

  • Inițiere tratament funcție de cauză
  • ❑ Corectare cauze reversibile:
    • HTIC - Dexametazona
    • Ascită în tensiune – paracenteză, diuretice
    • Hipercalcemie – hidratare și bifosfonați
    • Infecție – antibiotice
    • Tuse - antitusive
    • Constipație - laxative
    • Iritație gastrică – stop AINS, IPP
    • Medicamente – se înlocuiesc/opresc
  • ❑ Explicare pacient: cauză, tratament

1.9. Greață și Vărsături - Tratament Farmacologic (Sumar)

Zona de acțiune acceptateTipulExemplu
Sistemul nervos central
Centrul vomei		Anticolinergic
Antihistaminic - anticolinergic		Scobutil
Fenotiazine: Clorpromazină, Proclorperazină (Emetiral)
Levomepromazină
Sistemul nervos central
Zona chemoreceptoare		Antagonist dopaminergic D₂Haloperidol, Fenotiazine: Proclorperazină (Emetiral), Metoclopramid
Antagonist 5HT₃Ondansetron (Zofran)
Sistemul nervos central
Cortexul cerebral		Benzodiazepină
Corticosteroid		Lorazepam, Diazepam
Dexametazonă
Tractul gastro-intestinal
Prokinetic		Agonist 5HT₄
Antagonist dopaminergic D₂		Metoclopramid
Metoclopramid, Domperidon
Tractul gastro-intestinal
Antisecretor		Anticolinergic
Analog al somatostatinei		Scobutil
Octreotid
Blocarea receptorilor 5HT₃ vagaliAntagonist 5HT₃Ondansetron (Zofran)
AntiinflamatoareCorticosteroidDexametazonă

1.10. Exemple de Antiemetice - Metoclopramid, Haloperidol

  • Metoclopramid (Antagonist D2, prochinetic (muscarinic), 5HT4, 5HT3)
    • Receptori: D2, AChm, 5HT4, 5HT3
    • ❑ Actiune: CTZ, tract GI
    • ❑ Timp1/2: 4 ore
    • ❑ Doza uzuala:10-20mg po,sc,iv; doza pe zi: 30-80mg
    • ❑ Indicatii: staza gastrica, ileus
    • Efecte secundare: efecte extrapiramidale, ameteli, hiperprolactinemie si galactoree, spasm esofagian, în OI colici
    • Tb: 10mg, f: 10mg/2ml, supoz: 10mg
  • Haloperidol — antagonist D2
    • Receptor: D2
    • ❑ Cel mai potent antiD2 ce act la nivelul zonei chemoreceptoare trigger
    • ❑ T1/2: 20-24 h
    • ❑ Doza uzuala: 1,5 – 5 mg seara, po/sc
    • ❑ Doza max.: 20mg/24 h, nu infuzie s.c continua
    • ❑ Indicat în greata secundara adm de opioid/ cauze chimice, metabolice
    • Efecte secundare: distonie, dischinezie, akatizie (efecte sec neobisnuite la doze mici)
    • Sol.2mg/ml; tb: 0,5 mg, 1 mg, 2mg, 5mg; fiole:5mg/ml

(Referință: D. Doyle, G.W.C. Hanks and N. MacDonald - Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2nd ed., pg489-499)

1.11. Exemple de Antiemetice - Olanzapină, Antagoniști 5HT3, Aprepitant

  • Olanzapina (Antagonist 5-HT2, 5HT3, D2, H1, Achm, α1 rec)
    • Receptori: 5HT, D2, AChm, H1
    • ❑ Doza unica pe zi: 5- 10 mg/zi
    • ❑ Indicatii:
      • CINV high risk (10 mg po zl 2,3,4 + dexa 20 mg zl + anti 5HT3)
      • CINV moderate risk (10 mg zl 2,3,4 + dexa 8 mg zl + Palonosetron)
      • (NCCN antiemetic guidelines, v.2. 2016 Recommendations for the Control of CINV)
      • Greața refractară la antiemeticele standard
    • ❑ Diponibila tb. 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, f 10 mg
    • ❑ Efecte adverse: sedare, xerostomie, ameteli; la administrare prelungita: dislipidemie, hiperglicemie, dz, crestere ponderala
  • Antagoniști 5HT3
    • Receptor: 5HT3
    • ❑ Actiune: CTZ, CV, tract GI
    • ❑ Indicatii:
      • Chimioterapie
      • Radioterapie abdominala, craniospinala
      • Distensie intestinala
      • Insuficienta renala
    • ❑ Efecte secundare: constipatie, diaree, cefalee
    • ❑ Potentate de dexametazona
    • ❑ Sinergice cu corticosteroizii si haloperidolul în greata severa
    • Exemple:
      • Granisetron: 3mg iv lent, eventual la 8 ore
      • Ondansetron: 8mg po sau iv lent la 8 ore
      • Tropisetron: 5 mg po sau iv lent pe zi
  • Aprepitantul (Emend)
    • Antiemetic de tip antagonist al receptorilor neurokininici NK₁, scade senzația de vomă.
    • Utilizat în tratamentul grețurilor și vărsăturilor produse de chimioterapie sau a celor postoperatorii.
    • Calea de administrare disponibilă este cea orală (1cps /40 mg); forma pentru uz injectabil, denumită fosaprepitant.

1.12. Greață, Vărsături - Sfaturi Practice

  •  Identifica in primul rand cauza (de ce?)
  •  Calea orala este eficienta doar profilactic!
  •  Dupa 24 ore de adm sc, dupa controlul simptomelor, (daca situatia permite) se trece la PO
  •  Asigura-te ca antiemeticul este dat regulat: adm. la nevoie nu va controla niciodata greata sau varsatura
  •  Foloseste doza /cale adm potrivita inainte de a schimba pe alt antiemetic
  •  Daca primul medicament este ineficient, foloseste unul de linia a II a
  •  Evita utilizarea a doua medicamente din acelasi grup sau la care se sumeaza potentialul toxic
  • ❑ Utilizeaza combinatii de medicamente cu mecanism diferit
  • ❑ Nu folosi anticolinergicele cu prokinetice –se antagonizeaza (Metoclopramid cu Scobutil)
  • ❑ Ia in considerare si metodele nemedicamentoase (indepartarea mirosurilor, alimente emetizante, acupunctura, relaxare, etc)

2. CONSTIPAȚIA

2.1. Definiție (Criteriile ROMA IV)

≥2 din următoarele manifestări persistente în ultimele 12 săptămâni:

  • Efort de defecație în > 25% din dăți
  • Scaune tari în > 25 % din dăți
  • Senzație de evacuare incompletă în > 25% din dăți
  • Senzație de obstrucție/ blocaj anorectal> 25% din dăți
  • < 3 scaune pe săptămână
  • Manevre manuale de facilitare a defecație în > 25% (evacuare digitală sau susținerea planșeului pelvin)

2.2. Simptome Asociate

graph TD
    A(CONSTIPAȚIE) --> B(Meteorism<br>abdominal);
    A --> C(Flatulență);
    A --> D(Obstrucție<br>intestinală);
    A --> E(Retenție<br>urinară);
    A --> F(Polakiurie);
    A --> G(Infecții<br>urinare);
    A --> H(Fisuri<br>anale);

    style B fill:#e57373,stroke:#333,stroke-width:2px
    style C fill:#ba68c8,stroke:#333,stroke-width:2px
    style D fill:#7986cb,stroke:#333,stroke-width:2px
    style E fill:#64b5f6,stroke:#333,stroke-width:2px
    style F fill:#4db6ac,stroke:#333,stroke-width:2px
    style G fill:#e57373,stroke:#333,stroke-width:2px,color:#fff
    style H fill:#ba68c8,stroke:#333,stroke-width:2px,color:#fff

2.3. Constipație - Cauze

  • Cauze: Obstrucție mecanică
    • Intraluminală:
      • cancer colon
      • stenoză postiradiere
    • Extraluminală:
      • ascită malignă
      • tumoră abdominală sau pelvină
      • carcinomatoză peritoneală (CO, CCR)
      • volvulus
      • aderențe intestinale
  • Cauze: Metabolice
    • Hipercalcemia
    • Hipopotasemia
    • Uremia
    • Hipotiroidism
  • Cauze: Neurologice
    • Afectarea măduvei spinării (tetraplegie, leziune coadă de cal)
    • Neuropatie paraneoplazică (cancer pulmonar cu celule mici, tumori carcinoide)
    • Polimiozită
  • Cauze: Secundare medicației
    • Opioide
    • Anticolinergice (hioscină, fenotiazine, ADT, antiparkinsoniene)
    • Chimioterapie (Vincristin, vinblastine)
    • Antiemetice: antagoniști de 5 HT3
    • Antagoniști canal calciu
    • Fier, bariu, antiacide (compuși de Ca, Al)
    • Diuretice
  • Cauze diverse
    • deshidratare, alterare aport alimentar - anorexie, disfagie, dietă săracă în fibre
    • inactivitate, imobilizare la pat
    • durere generalizată, durere la defecație
    • confuzie
    • reducerea tonusului muscular general – vârstnici, depresia
    • lipsa rutinei defecației, lipsa intimității, poziție inadecvată etc.
    • fisură anală sau stenoză, hemoroizi, rectocel…

2.4. Constipație - Tratament (Principii)

  • Reguli generale:
    • Anticipăm problemele
    • Inițiem laxative profilactic când începem tratament opioid !!
    • Creșterea dozei de opioid nu crește obligatoriu proporțional și constipația
    • Folosim laxative orale înaintea măsurilor rectale
    • Folosim combinația de laxative stimulante cu cele de înmuiere/laxative osmotice
  • Principii:
    • Scaunele tari necesită predominant înmuiere, stimularea excesivă a peristaltismului putând da colici.
    • Scaunele moi impun stimularea peristaltismului, cele care înmoaie putând cauza pierderea de materii fecale.
    • Dacă apare diareea aceasta se rezolvă prompt prin întreruperea laxativelor pt. 24-48 h și reluarea cu o doza mai mică de laxativ
    • Tratează cauzele reversibile: ex: deshidratarea, hipercalcemia, deficit de reziduu
    • Administrează regulat laxative
    • Titrează dozele componentelor pentru a obține o frecvență și consistență optimă a scaunului
    • La pacientul terminal nu se recomandă clismele evacuatoare, deoarece sunt traumatizante și rareori eficiente

2.5. Constipație - Tratament (Medicație specifică)

  • Macrogol - 1-2 plicuri/zi
  • Lactuloză, a câte 10-20 ml, 3 ori/ 24 ore.
  • Bisacodil 5-15 mg pe noapte.
  • Senna a se începe cu 2 comprimate (a câte 7,5— 8,6 mg) de 3 ori/24 ore, ulterior până la 2 comprimate la fiecare 4 ore.

3. DIAREEA

3.1. Definiție

  • Eliminarea peste 250 g fecale/24h
  • Frecvența crescută a scaunelor ( mai mult de 3 scaune /zi) sau scaune lichide
  • Temporizare:
    • Acută: <14 zile
    • Persistentă: >14 zile
    • Cronică >30 zile
  • În contextul chimioterapiei, nerecunoscută și netratată poate fi fatală.

3.2. Impact pe Calitatea Vieții

  • Colici abdominale
  • Iritație perianală/peristomală/hemoroizi
  • Dezlipirea pungii de colostomă/ileostomă
  • Asteno-fatigabilitate, malabsorbție
  • Probleme psihosociale (cost pungi, scutece absorbante, miros, jenă, etc)
  • Deshidratare ⇒ tulburări electrolitice : tulburări de ritm, confuzie, delir…

3.3. Cauze de Diaree la Pacienții cu Boală Avansată

  • Radioterapia
  • Medicația:
    • Laxative
    • Antibiotice
    • Antacide
    • Chimioterapie (5-fluorouracil)
  • Malabsorbție
  • Rezecție extinsă intestinală
  • Boli asociate: boală inflamatorie intestinală
  • Obstrucție intestinală subacută
  • Fecalom
  • Infecții
  • Carcinoid
  • Fistulă
  • Insuficiență pancreatică

3.4. Terapie

  • Metode ne-farmacologice:
    • Educare igienă alimentară
  • Rehidratare orală sau parenterală:
    • Săruri de rehidratare preparate acasă:
      • 1 lingură de sare
      • 1 lingură bicarbonat de sodiu
      • 1 sirop de glucoză
      • 200ml concentrat de portocală roșie sau supă de legume
      • 800ml apă
      • (47 kcal/cană, 515 mg Na+, 164 mg K+)
      • (Source: The Cancer Survival Cookbook 1998)
  • Îngrijirea pielii perianale (aplicarea de unguent sau pansament uscat pentru a preveni iritațiile).
  • Medicația include:
    • Agenți formatori de bol fecal: psyllium (Metamucil)
    • Adsorbanți: Caolin, diosmectită
    • Agenți antimicrobieni
    • Opioide , anticolinergice

4. PROBLEME CAVITATE BUCALĂ

4.1. Tipuri de Probleme

  • Inflamații, ulcerații
  • Hemoragii
  • Xerostomie
  • Durere
  • Infecții
  • Tulburare gust
  • Afect. abilitate de a mânca, vorbi, înghiți
  • Trismus

4.2. Alterarea Gustului

ALTERAREA GUSTULUI - Considerații de tratament

  • Postradioterapie se restabilește aprox. în max. 2-4 luni
  • Zn 25 mgx4/zi administrat profilactic de la începutul radioterapiei dezvoltă o modificare a gustului mai ușoară.

4.3. Xerostomia

  • Definiție: Senzația subiectivă de gură uscată.
  • (Imagine: Aspect de limbă uscată, fisurată; schemă a glandelor salivare)
  • XEROSTOMIA— CAUZE:
    • Reducerea secreției salivare
    • Distrucții întinse ale mucoasei bucale
    • Pierdere excesivă prin evaporare
  • XEROSTOMIA — TRATAMENT:
    • SPECIFIC DACĂ ESTE POSIBIL !
      • ✓ Hidratare
      • ✓ Tratament corespunzător pentru infecțiile orale
      • ✓ Revizuirea medicației
      • ✓ Salivă artificială
    • Măsuri generale:
      • ✓ Sugerea bucăți de gheață, bucăți de ananas crud,
      • ✓ Soluții efervescente (vitamina C)
      • ✓ Se evită glicerina pentru că deshidratează mucoasa.

4.4. Candidoza Orală - Tratament

(Imagini: Diverse forme de candidoză orală)

  • Toaletă a cavității bucale
  • Apă cu bicarbonat sau clorhexidină 1%
  • Antifungice:
    • Nystatin susp. 120000 U.I./ml (1ml la 6 ore, 10 zile)
    • Fluconazol 50mg/zi, 7zile
    • Ketoconazol 200 mg /zi 5 zile
  • Servirea mesei la temperatura camerei sau chiar rece.

4.5. Stomatita

  • STOMATITA-Cauze:
    • Xerostomia
    • Medicamente (corticosteroizi, antibiotice)
    • Infecție (asociată cu modificarea imunității)(Candidoză, Ulcer aftos)
    • Mucozite (radioterapie locală, chimioterapie)
    • Malnutriție
    • Hipovitaminoză
    • Anemie
    • Deficiență proteinică
  • STOMATITA-Tratament:
    • Tratați cauza - candidoză, xerostomie, anemie etc
    • Sol dezinfectante
    • Sol antialgice
    • Sol antibiotice
    • Sol debridare
    • Sol antiinflamatorii

4.6. Mucozita

  • Definiție: Eveniment biologic complex consecința chimioterapiei sau radioterapiei locale.
  • (Imagini: Aspecte clinice de mucozită)

SCALA MUCOZITĂ — WHO

GradDescriere
IEritem al mucoasei
IIEritem, edem, ulcerații dureroase, pseudomembrane
pacientul poate mânca
IIIGrd. II + pacientul nu poate mânca alimente solide
IVGrd. III + sângerare spontană+
Nu se poate alimenta

Tratament mucozită:

  • Grad I:
    • Instruire pacient asupra măsuri igienă orală
      • – periaj, clorhexidină,
      • – Clătire frecventă cu soluție salină sau bicarbonat
      • – crioterapie
      • – aport de fluide pt corectare xerostomie,
      • – menține integritatea buzelor cu unguent gras
      • – eliminarea alimentelor dure, fierbinți, acide, acre, iritante
  • Grad II:
    • La fiecare 4 h măsurile de igienă
    • Soluție nistatin (1ml la 6 h)
    • Anestezice topic/ sistemic
    • Proteza dentară purtată doar în timpul mesei
  • Grad III și IV:
    • Măsurile de la grd. II
    • Tratament topic și sistemic specific (bacterian, fungic, herpetic)
    • Tratament local cu 0.1% triamcinolon pastă aplicații locale4-6 zile, sau hidrocortizon 2,5 %

4.7. Prevenția Este o Prioritate

  • Reguli generale:
    • Perierea regulată a dinților cu o periuță moale, cel puțin de 2 ori /zi, 2-3 min.
    • Folosirea regulată a soluțiilor bucale antibacteriene și antifungice
    • Controlul regulat al stomatolog
    • Prevenția mucozitei în caz de tratament cu risc
    • Umezirea cavității bucale și noaptea
    • Îngrijirea regulată a cavității bucale cu o frecvență dictată de problemele găsite
  • Important:
    • Evaluare cavitate bucală de rutină
    • Prevenția leziunilor cavității bucale în caz de tratament cu risc
    • Educare pacient pentru igiena cavității bucale
    • Îngrijirea regulată a cavității bucale cu o frecvență dictată de problemele găsite

5. FATIGABILITATEA (OBOSALA)

5.1. Prevalența Fatigabilității în Boli Cronice Avansate

BoalaPrevalence of fatigue
Cancer32-90%
Acquired immune deficiency syndrome54-85%
Heart disease69-82%
Chronic obstructive pulmonary disease68-80%
Renal disease73-87%

(Adapted from Solano et al 2006)

5.2. Astenie sau Fatigabilitate - Definiții

  • “Astenos (în limba greacă) semnifică absența sau pierderea puterii.”
  • Astenia cuprinde trei simptome majore diferite:
    1. fatigabilitatea definită ca oboseală rapidă și capacitatea scăzută de a menține performanța;
    2. slăbiciune generalizată definită ca o senzație anticipatoare de greutate în inițierea unei anumite activități și
    3. oboseală mentală definită ca prezența concentrării mentale afectate, pierderea memoriei și labilitatea emoțională.”

5.3. Fatigabilitate ICD10 - Criterii

  • Criteriu major: “Oboseala majoră, energia diminuată sau nevoia crescută de odihnă care nu corespunde unei schimbări recente în nivelul activității” este prezentă zilnic sau aproape zilnic în două săptămâni consecutive din ultima lună
  • plus 5 criterii adiționale (din lista A2-A11 prezentată în slide):
    • A1 Oboseală majoră, energie diminuată sau nevoie crescută de odihnă care nu corespunde unei schimbări recente în nivelul de activitate (criteriul major)
    • A2 Slăbiciune generalizată, greutatea membrelor
    • A3 Concentrare sau atenție diminuate
    • A4 Motivare sau interes scăzut pentru activitățile curente
    • A5 Insomnie sau hipersomnie
    • A6 Somnul nu este odihnitor sau regenerator
    • A7 Nevoie percepută de a lupta pentru depășirea inactivității
    • A8 Reacție emoțională marcată (precum tristețe, frustrare, iritare) la starea de oboseală
    • A9 Dificultate de a îndeplini activități cotidiene din cauza stării de oboseală
    • A10 Probleme observate la memoria pe termen scurt
    • A11 Stare generală de rău care durează mai multe ore (după efort)

(Cel puțin 5 din A2-A11 trebuie să fie prezente)

5.4. Impact

  • Reducerea mobilității și funcționalității: restrângerea activităților zilnice, incapacitatea de a îndeplini sarcini, activități, de a se auto îngriji, izolare;
  • Pierderea controlului: limitările fizice și dependența de alții accentuează sentimentul că sunt o povară, cauzează frustrare, mânie, anxietate, depresie;
  • Amintirea permanentă a prezenței și evoluției bolii, unii pacienți intră în negare, se luptă cu boala în speranța de a se face bine, alții acceptă ceea ce se întâmplă;
  • Oportunități pierdute: nu are sens să facă planuri de viitor care nu vor putea fi atinse. Atenție pot fi și cauze reversibile.

(Slide-ul include și o imagine a chestionarului Brief Fatigue Inventory - BFI)

5.5. Evaluare - Factori Contribuitori

  • durere
  • anxietate, depresie
  • tulburări de somn
  • anemia
  • nutriție și absorbție deficitară
  • tulburări hidroelectrolitice: verifică sodiul, potasiul, calciul, magneziul
  • co-morbidități:
    • infecție cronică
    • boală cardiacă sau respiratorie
    • deteriorare renală sau hepatică
    • hipotiroidism, insuficiență corticosuprarenală, hipogonadism
    • AVC, metastaze cerebrale, radiculopatie
    • Miopatie indusă de steroid, oprire bruscă a steroidului

5.6. Algoritm Diagnostic

Figura 1 Algoritmul diagnosticului fatigabilității la pacienții aflați în îngrijire paliativă

(după L. Radbruch, F. Strasser et all, Palliative Medicine 2008; 22) Diagrama din slide 36 prezintă un flux de diagnostic:

  1. Screening (Întrebare unică): “Mă simt neobișnuit de slăbit/obosit?”
  2. Dacă NRS (Scor Numeric) ≥ 5 → Evaluare (Chestionar, Interviu).
  3. Evaluarea include: Istoric, Examinare, Laborator.
  4. Istoricul detaliază: Dimensiuni (Fizică, Mentală, Afectivă), Co-medicație, Tulburări de somn. Aspectele mentale și afective pot necesita screening specific (cognitiv, depresie).
  5. Examinarea caută: Deshidratare, Infecție, Febră, Cașexie, Slăbiciune locală/focalizată (→ Screening neurologic). Factorii identificați pot indica cauze secundare.
  6. Laboratorul include: Hemogramă (Anemie → Eritropoietină?, Feritină?), Vitamine (B1, B6, B12), Hormoni (Testosteron, TSH, ACTH), Electroliți (Ca, Mg, Fosfor), CRP.

5.7. Principii Tratament

  1. Nevoia de tratament în funcție de stadiul bolii:
    • ◻ Oboseala la sfârșitul vieții poate fi o reacție normală de protecție
  2. Tratarea cauzei atunci când e posibil
  3. Echilibru între impactul fatigabilității asupra calității vieții și avantajele și dezavantajele tratamentului fatigabilității.

5.8. Algoritm Tratament

Figura 2 Algoritmul tratării fatigabilității la pacienții aflați în îngrijire paliativă

Diagrama din slide 38 prezintă opțiunile de tratament:

  1. Tratament Cauzal: Adresează cauzele specifice identificate în algoritmul diagnostic (Anemie, Infecție, Febră, Deshidratare, Dezechilibru electrolitic, Cașexie, Hipotiroidie/Hipogonadism, Depresie, Tulburări de somn, Comedicație sedativă) cu tratamentele corespunzătoare (Eritropoietină/Transfuzie, Antibiotice, Antipiretice, Hidratare, Substituire/Bifosfonați, Nutriție/Anabolice, Substituție hormonală, Antidepresive, Igienă somn/Sedative, Reducere/Schimbare medicație).
  2. Tratament Simptomatic:
    • Medicamentos:
      • Medicamente de stimulare (Modafinil, Metilfenidat)
      • Steroizi (Dexametazonă - cure scurte 1-2 săptămâni)
    • Nemedicamentos:
      • Jurnal (monitorizare activitate/oboseală)
      • Exercițiu fizic
      • Conservarea energiei (Prioritizare, delegarea sarcinilor)
      • Refacerea energiei (Relaxare, activități plăcute)

6. ANXIETATEA

6.1. Definiție

  • Stare afectivă neplăcută ce asociază senzația de pericol iminent. Poate fi acută / tranzitorie sau cronică / persistentă.

6.2. Manifestări

  • Tensiune, încordare
  • Insomnie
  • Incapacitate de concentrare
  • Amețeli
  • Iritabilitate
  • Tremor
  • Agitație psihomotorie
  • Neliniște
  • Dispnee
  • Îngrijorare
  • Transpirație
  • Atac de panică

6.3. Atacul de Panică

  • Perioadă scurtă de teamă sau disconfort intens, care apare brusc, atingând apogeul în maxim 10 minute, însoțită de patru sau mai multe din următoarele simptome:
    • Palpitații
    • Tremurături
    • Dispnee
    • Greață
    • Amețeli
    • Teamă de moarte
    • Transpirație
    • Frisoane sau bufeuri
    • Dureri precordiale
    • Parestezii
    • Depersonalizare

6.4. Cauze Organice și Medicamentoase

Cauze organice:

  • durere ➤ insomnie
  • greață ➤ dispnee
  • slăbiciune
  • hipercalcemie
  • tumori cerebrale ➤ glob vezical
  • hipoxie ➤ septicemie
  • embolie pulmonară ➤ deshidratare
  • insuficiență cardiacă, respiratorie

Cauzată de medicamente:

  • Steroizi
  • Neuroleptice
  • Halucinații induse medicamentos: benzodiazepine, opioide
  • Sindrom de abstinență la benzodiazepine, alcool
  • Bronhodilatatoare

6.5. Cauze Psihiatrice, Situaționale, Gânduri

Cauze psihiatrice:

  • Atac de panică
  • Fobii
  • Depresie
  • Delir

Cauze situaționale:

  • Reacții emoționale de ajustare exagerate
  • Teama de spital, tratament oncologic, investigații
  • Griji pentru familie, probleme materiale

Cauze date de gândurile pacientului:

  • Gânduri despre trecut: oportunități irosite, vină.
  • Gânduri despre viitor: teama de durere, de inactivitate, de pierderea independenței și lucidității, gânduri legate de moarte.

6.6. Evaluarea Anxietății

  1. De cât timp durează? - întrebați rudele
  2. Când și unde apare? - când soțul / soția nu sunt acasă? - când vin prietenii în vizită? - când se discută despre internare, tratament
  3. Există o teamă sau o îngrijorare specifică (legată de ceva)?
    • a apărut un nou simptom
    • frica de dependență
    • pacientul a cunoscut pe cineva care a murit de cancer
  4. Cât cunoaște / înțelege pacientul despre boală, prognostic?
    • neagă boala?
  5. Afectează somnul sau capacitatea de concentrare?
    • coșmaruri – se impune povestirea lor, este o cale simplă de exteriorizare a spaimelor
  6. Tratamente asociate ce dau manifestări fizice:
    • transpirații
    • tremurături
    • palpitații

6.7. Tratamentul Anxietății

Tratamentul medicamentos:

  • Controlul durerii și al altor simptome care pot cauza anxietatea.
  • Benzodiazepine:
    • timp de acțiune foarte scurt: Midazolam 10-60 mg / zi
    • timp de acțiune scurt: Lorazepam 0,5-2 mg x 3-4 / zi; Oxazepam 10-15 mg x 3-4 /zi
    • timp de acțiune intermediar: Alprazolam 0,25-0,5 mg x3-4 /zi
    • timp de acțiune lung: Diazepam 2-10 mg x 2-4 / zi; Clonazepam 0,5-2 mg x 2-4 / zi
  • Ne-benzodiazepine:
    • Buspiron 5-20 mg x 3 / zi
  • Neuroleptice:
    • Haloperidol 0,5-5 mg la 2-12 ore
    • Levomepromazină 10-20 mg la 4-8 ore
    • Clorpromazină 12,5-50 mg la 4-12 ore
    • Tioridazină 10-75 mg la 6-8 ore
  • Antihistaminice:
    • Hidroxizină 25-50 mg la 4-6 ore
  • Antidepresive triciclice:
    • Amitriptilină 25-100 mg / zi
    • Imipramină 10-150 mg / zi

6.8. Sprijin Emoțional și Psihoterapie

  • Sprijin emoțional și psihoterapie:
    • Ascultarea activă a temerilor, a emoțiilor pacientului, prin folosirea răspunsurilor empatice, reflecției, clarificării, întrebărilor deschise – “Vă este teamă că veți deveni o povară pentru familie?”
    • Implicarea rudelor apropiate în discuții, îngrijire.
  • Descoperirea unor strategii de ajustare care au fost benefice în trecut – “Ce v-a ajutat înainte să treceți peste această problemă?” “Cum vă putem ajuta acum?”
  • În atacul de panică se recomandă prezența unei alte persoane – “Știu că vă este frică. Voi sta cu dumneavoastră.”
  • Încurajare.
  • Metodele de psihoterapie trebuie aplicate de către un psihoterapeut.
  • Intervențiile echipei medicale se adresează cauzelor anxietății:
    • Informarea pacientului asupra bolii, stadiului bolii, tratamentelor (efecte, reacții secundare).
    • Discutarea măsurilor simple de îngrijire care stau la îndemâna familiei, atunci când pacientul este îngrijit la domiciliu.
    • Oferirea unor broșuri informative.
    • Descoperirea și clarificarea concepțiilor greșite și a prejudecăților.
  • Alte intervenții:
    • EXERCIȚIU FIZIC REGULAT
    • TERAPII COMPLEMENTARE

7. INSOMNIA

7.1. Definiție/Caracteristici

Tulburare a somnului care poate cuprinde:

  • Dificultăți la adormire
  • Menținerea continuității somnului
  • Calitatea nesatisfăcătoare a somnului
  • Rezultând în: Tulburări funcționale în timpul zilei

7.2. Cauze de Insomnie

  • Medicamente care interferă cu somnul:
    • Antidepresive: Fluoxetin, Paroxetin
    • Antiepilepticele
    • Betablocantele
    • Tratamentele hormonale
    • Steroizii
    • Medicația stimulantă: metilfenidat
    • Medicația antiasmatică: salbutamol, salmeterol, theofilina
  • Factori comportamentali:
    • Inactivitate în cursul zilei
    • Ațipire frecventă peste zi
    • Abuz de alcool, droguri recreative, cofeină, nicotină
  • Simptome fizice necontrolate: (60% din pacienții din sistemul de îngrijiri paliative)
    • Durere
    • Greață, vărsături
    • Dispnee
    • Nicturie
  • Probleme psihice:
    • Depresie
    • Anxietate
  • Factori de stres:
    • Situaționali: de ex. Îngrijorările legate de boală, de statusul social, de venituri, serviciu
    • Merge la culcare cu emoțiile negative, teama că nu va putea dormi
    • Legați de mediu: mediu impropriu somnului: zgomot, lumină, temperatură, scheme de tratament la 4 ore
    • Legați de boală sau moartea unei persoane dragi

DUREREA poate provoca/înrăutăți insomnia!

INSOMNIA înrăutățește durerea!

7.3. Management Insomnie

  • Tratament diferențiat pentru insomnia de adormire și de menținere a somnului
  • Măsuri generale non-farmacologice f. importante
  • Tehnici cognitiv –comportamentale (scop: schimbarea gândurilor nefolositoare și a comportamentului care determină insomnie; exerciții de relaxare, etc.)
  • Tratament farmacologic
  • Igiena somnului:
    • Stabilește ora de culcare și de trezire (evită să dormi în plus în cazul în care nu ai dormit bine noaptea)
    • Încearcă să te relaxezi înainte de a merge la culcare
    • Menține un mediu confortabil: nu prea cald sau frig, prea zgomot, prea multă lumină)
    • Evită să dormi în cursul zilei
    • Evită cofeina, nicotina și alcoolul cu 8 ore înainte de a merge la culcare
    • Evită exercițiile fizice cu 2 ore înainte de culcare
    • Evită să mănânci mâncăruri prea grase, dulci, condimentate, sau să bei seara prea târziu
    • Evită să te uiți la ceas peste noapte
    • Nu folosi dormitorul decât pentru somn

7.4. Management Farmacologic

Categorii de medicamente:

  • Benzodiazepine (receptori GABA)
  • Non benzodiazepine
  • Melatonină
  • Triptofan
  • Antidepresive
  • Neuroleptice

Tabel: Medicație Hipnotică (Slide 50)

MedicamentDoza de început (mg)Timp de înjumătățire (ore)Metaboliți activiComentarii
Cu timp de eliminare rapidAsigură o instalare rapidă a somnului cu acumulări minime ale medicamentului în timp; pot fi mai puțin eficiente pentru menținerea somnului; amnezie anterogradă;
Triazolam0,1252-4Nu
Zolpidem51,5-4Nu
Cu timp de eliminare mediuAsigură instalarea și menținerea somnului; au absorbție lentă, ceea ce influențează tratamentul dificultăților de adormire; acumulare minimă;
Temazepam158-13Nu
Lorazepam112-15Nu
Oxazepam106-11Nu
Cu timp de eliminare lentEficient pentru instalarea și menținerea somnului; o singură doză poate fi eficientă două nopți sau mai mult; sedare pe timpul zilei; scădere a performanței; acumulare a medicamentului, mai ales la persoanele în vârstă sau la cei cu metabolism lent
Flurazepam1547-100Da
Diazepam7,529-73Da

8. REFERINȚE

Graph View

Backlinks

  • No backlinks found