15. Febra de etiologie neprecizată

Febra de Etiologie Neprecizată (FUO = Fever of Unknown Origin)

Noțiuni Introductive despre Temperatură

Măsurarea Temperaturii

• Instrumente:
  • Termometrul digital: Este echivalentul termometrului cu mercur (scos din uz). Poate fi folosit pentru măsurarea în axilă, oral sau rectal.
  • Termometrul cu infraroșu: Utilizat pentru măsurare la nivelul frunții (artera temporală) sau auricular. Poate fi influențat de variațiile temperaturii ambientale. Cel auricular este preferat la copiii peste 6 luni.
• Locul măsurării:
  • Temperatura externă: Axilar, la nivelul frunții.
  • Temperatura internă (centrală): Oral (sublingual), auricular, rectal.

Acuratețea Măsurării Temperaturii

Temperatura rectală este considerată cea mai precisă și reflectă cel mai bine temperatura internă a corpului.

Variații și Interpretare

Comparația Temperaturilor

Temperaturile rectală și auriculară sunt, în general, cu 0,3 - 0,6 °C mai mari decât temperatura orală, care la rândul ei este cu 0,3 - 0,6 °C mai mare decât temperatura axilară. De exemplu, o temperatură axilară de 37°C corespunde cu aproximativ 37.5°C oral și 38°C rectal/auricular.

• Variații fiziologice:
  • Temperatura scade în cursul vieții cu până la 0,5°C.
  • Variază pe parcursul unei zile cu până la 1°C (ritm circadian).
• Interpretarea valorilor:
  • Normal: Axilar < 37.4°C; Rectal < 38.3°C; Oral < 37.7°C.
  • Hipotermie: < 35°C (măsurată central).
  • Febră: > 37.5°C (axilar); > 38.3°C (rectal).
  • Hipertermie: Între 38°C și 39°C (axilar).
  • Hiperpirexie: > 40°C (axilar); > 40.9°C (rectal).
• Precauții: Nu se folosește termometrizarea rectală la pacientul neutropenic, din cauza riscului de bacteriemie prin perforația mucoasei friabile.

Definiția Febrei de Etiologie Neprecizată (FUO)

Definiția clasică (Petersdorf și Beeson, 1961), adaptată ulterior, cuprinde următoarele criterii:

1. Febră: > 38,3°C (măsurată central), în ocazii multiple.
2. Durată prelungită: > 3 săptămâni.
3. Fără diagnostic cert: În ciuda investigațiilor efectuate timp de cel puțin o săptămână în spital, sau după 3 vizite în ambulator.

Definiția la Copii

• Febră > 38,3°C.
• Durată de peste 8 zile.
• Fără un diagnostic evident.

Cauzele Potențiale ale FUO la Adult

Distribuția Cauzelor FUO

O diagramă ilustrează că cele mai frecvente categorii de cauze pentru FUO la adult sunt:

• Infecțiile: 36%
• Bolile autoimune/reumatologice: 35%
• Neoplaziile (malignități): 15%
• Diverse (alte cauze): 20%

Generalități

• În țările în curs de dezvoltare, principala cauză de FUO rămân bolile infecțioase.
• În țările dezvoltate, principala cauză de FUO sunt bolile inflamatorii autoimune.
• Nu există un algoritm standard de evaluare. Investigațiile sunt dirijate în funcție de istoricul bolii, examenul obiectiv și rezultatele preliminare de laborator.

Clasificarea FUO

• FUO Clasică: Conform definiției inițiale.
• FUO Nozocomială / Asociată Îngrijirilor Medicale: Febră apărută în contextul spitalizării.
• FUO la Pacientul Neutropenic / Imunodeprimat: Categorie specială cu algoritm distinct.
• FUO la Pacientul cu Infecție HIV: Categorie specială cu algoritm distinct.

Acest curs se concentrează pe FUO clasică.

Cauze Neinfecțioase ale FUO

Boli Autoimune / Reumatologice

• Cele mai frecvente:
  • Arterita cu celule gigante (Arterita temporală): În special la vârstnici.
  • Boala Still a adultului.
• Mai puțin frecvente:
  • Lupusul eritematos sistemic (LES).
  • Poliarterita nodoasă (PAN).
  • Artrita reumatoidă (AR).
  • Sindromul periodic asociat cu febră, adenită, faringită și ulcerații aftoase (PFAPA).
  • Sarcoidoza.
• Cele mai puțin frecvente:
  • Sindromul antifosfolipidic.
  • Boala Kikuchi.
  • Guta.
  • Boala Takayasu.
  • Boala Behcet.

Neoplazii

1. Limfoamele (în special non-Hodgkin): Pot prezenta adenopatii, hepatosplenomegalie, scădere ponderală, transpirații nocturne.
2. Tumora renală: Poate prezenta febră și anemie.
3. Leucemia acută mieloblastică.
4. Mielomul multiplu.
5. Tumori solide: De ficat, sân, pancreas, colon, sau determinări secundare (metastaze).

Cauze Diverse

• Tiroidita.
• Boala Crohn.
• Febra medicamentoasă: Poate apărea la săptămâni/luni de la inițierea terapiei. Se poate asocia cu eozinofilie și rash (sindromul DRESS). Febra dispare la întreruperea medicamentului.
  • Medicamente frecvent implicate: antibiotice (sulfamide, peniciline), antimalarice, antiepileptice, antihipertensive.
• Febra periodică familială mediteraneeană: Boală autozomal recesivă.
• Disfuncții ale SNC (tulburări de termoreglare), diabet insipid.
• Sindromul Munchausen (febră factice).

Cauze Infecțioase ale FUO

Cele mai Frecvente

• Tuberculoza (TBC): Atât pulmonară, cât și extrapulmonară (miliară). Trebuie investigată co-infecția HIV.
• Febra Q (Coxiella burnetii): Anchetă epidemiologică esențială - contact cu animale de fermă (vite, oi, capre), în special la naștere.
• Bruceloza: Anchetă epidemiologică - consum de lactate nepasteurizate.

Cauze mai Puțin Frecvente

• Infecția HIV acută.
• Abcese abdominale.
• Boala ghearelor de pisică (Bartonella henselae).
• Infecții cu virusuri herpetice: EBV, CMV.
• Toxoplasmoza.

Cele mai Puțin Frecvente

• Endocardita infecțioasă subacută: În special la pacienții cu valvulopatii.
• Infecții localizate, oculte: Abces dentar, sinuzită cronică, mastoidită, prostatită cronică, discită (infecția discului intervertebral).
• Infecțiile de grefă vasculară.
• Boala Whipple (Tropheryma whipplei).

Abordarea Pacientului cu FUO

Anamneza și Examenul Obiectiv

• Anamneza amănunțită:
  • Călătorii recente.
  • Expunere la animale (profesional, de companie).
  • Medicamente (inclusiv antimicrobiene).
  • Modificări în stilul de viață.
  • Istoric de imunodepresie.
• Examenul obiectiv complet: Este esențial și trebuie să fie repetat. Se acordă o atenție deosebită ochilor, tegumentului, ganglionilor limfatici, splinei și ficatului.

Investigații de Bază (Prima Linie)

• VSH + Hemoleucogramă completă cu tablou sangvin.
• Biochimie completă: Inclusiv electroforeza proteinelor serice, dozarea IgA, IgM, IgG (pentru deficite imune sau gamopatii) și factor reumatoid (poate fi crescut în endocardita infecțioasă).
• Hemoculturi: 3 perechi, recoltate din situsuri diferite, în decurs de 7 ore, preferabil înainte de inițierea terapiei antibiotice.
• Serologii: Pentru hepatita A, B, C, HIV, sifilis (RPR).
• Autoanticorpi: ANA.
• Teste pentru TBC: IDR la PPD, QuantiFERON-TB Gold.
• Sumar de urină și urocultură.
• Radiografie toracică.

Investigații Direcționate și Imagistică

Dacă investigațiile de bază sunt neconcludente, se trece la investigații direcționate în funcție de suspiciunea clinică.

• În caz de hemoculturi negative, dar suspiciune de infecție:
  • Coxiella burnetii, Brucella, Mycoplasma, Bartonella: Serologie.
  • Legionella: Antigen urinar.
  • Grupul HACEK (bacterii pretențioase, cauză rară de endocardită): Necesită ecocardiografie (transtoracică - ETT și transesofagiană - ETE).
• Imagistică avansată:
  • Ecografia și CT-ul abdominal: Utile pentru depistarea abceselor, neoplaziilor, metastazelor.
  • PET scan: Poate evidenția zone de inflamație sau activitate metabolică crescută (infecții, tumori).
  • Biopsii: Medulară, ganglionară, hepatică - adesea esențiale pentru diagnosticul de certitudine (ex: TBC miliar, limfom).

Abordare în Funcție de Etiologia Presupusă

• Suspiciune de infecție:
  • TBC: Biopsiile (măduvă osoasă, ganglioni, ficat) sunt adesea necesare, deoarece sputa poate fi negativă.
  • Abcese abdominale/pelvine: Ecografia și CT-ul sunt esențiale.
  • Endocardita Infecțioasă (EI): Hemoculturile și ecocardiografia sunt cheia diagnosticului.
  • Malaria: Test rapid și picătură groasă la pacienții cu istoric de călătorie în zone endemice.
  • Tularemia: Anchetă epidemiologică (contact cu iepuri, veverițe) și serologie.
  • Boala ghearelor de pisică: Serologie, ecografie abdominală (hepatită granulomatoasă), biopsie.
  • Leptospiroza: Serologie.
  • Toxoplasmoza: Serologie.
• Suspiciune de boală autoimună:
  • Consult reumatologic.
  • Dozarea de autoanticorpi specifici (ADNdc, ANCA, Ac anti-CCP).
• Suspiciune de neoplazie:
  • CT toraco-abdomino-pelvin.
  • Biopsie medulară.

Boli Rare care pot cauza FUO

• Boala Kawasaki: Vasculită de etiologie necunoscută la copii, manifestată prin febră, conjunctivită, rash, adenopatie, “limbă zmeurie”.
• Boala Kikuchi: Limfadenită necrotică, cu febră, adenopatie cervicală și oboseală.
• Hiper-IgD: Boală autozomal recesivă cu febră, erupții cutanate, dureri abdominale și articulare.
• Neutropenia ciclică: Apariția febrei la intervale regulate de 15-35 de zile, corelată cu scăderea numărului de neutrofile.