9. Infecții Asociate Asistenței Medicale - Infecții Nosocomiale

Infecțiile Asistate Asistenței Medicale (Infecțiile Nosocomiale)

Ce este Infecția Asociată Asistenței Medicale (IAAM)?

Definițiile de caz utilizate pentru supravegherea infecțiilor asociate asistenței medicale (IAAM) sunt cele prevăzute în DECIZIA Comisiei Europene (UE) 2018/945 privind bolile transmisibile și problemele de sănătate conexe care trebuie să facă obiectul supravegherii epidemiologice.

IAAM este orice infecție care apare pe parcursul internării sau ulterior acesteia, ca urmare a procedurilor și tratamentelor aplicate în cadrul asistenței medicale (în cursul spitalizării sau în condiții de ambulator) pentru o anumită boală.

Infecție asociată spitalizării actuale (Infecție Nosocomială)

O infecție este considerată nosocomială dacă:

• Debutul simptomelor a fost în ziua a 3-a sau mai târziu (data internării = ziua 1) a spitalizării actuale. SAU
• Pacientul a fost supus unei intervenții chirurgicale în ziua 1 sau ziua 2 și prezintă simptome de infecție la nivelul intervenției chirurgicale înainte de ziua 3. SAU
• Un dispozitiv a fost introdus pe cale invazivă în ziua 1 sau ziua 2, determinând o infecție intraspitalicească înainte de ziua 3 de spitalizare.

Infecție asociată unei spitalizări anterioare

O infecție este considerată asociată unei spitalizări anterioare dacă:

• Pacientul se prezintă cu o infecție și a fost reinternat la mai puțin de 48 de ore de la o externare anterioară. SAU
• Pacientul a fost internat cu o infecție care corespunde definiției de caz pentru o infecție la locul intervenției chirurgicale (apărută în primele 30 de zile de la intervenție, sau în primele 90 de zile în caz de implant). SAU
• Pacientul a fost internat (sau îi apar simptome în primele 2 zile) pentru o infecție cu Clostridioides difficile la mai puțin de 28 de zile de la o externare/transfer dintr-o altă unitate sanitară. SAU
• Pacientul a fost diagnosticat cu COVID-19, iar debutul simptomelor (sau primul test pozitiv) a avut loc în Ziua 3 sau mai târziu în cursul spitalizării curente, SAU pacientul este (re)internat pentru COVID-19 la mai puțin de 48 de ore după o spitalizare anterioară de peste 7 zile.

IAAM la Personalul Medical

Sunt considerate IAAM și infecțiile care apar la personalul medico-sanitar, în timpul și din cauze bine definite, legate de activitățile efectuate în serviciile medicale.

Ce Nu Sunt Considerate IAAM

• Complicațiile intrainfecțioase apărute pe parcursul spitalizării (ex: pneumonia variceloasă primară, encefalita rujeolică).
• Patologia care era în incubație în momentul internării.
• Diseminarea (locală sau regională) în timpul spitalizării a unei infecții prezente la internare.

Termeni Utilizați

• Infecție interioară
• Infecție intraspitalicească, supraadăugată (fr.)
• Cross-infection (en.)
• Hospitalism (ge.)
• Nosocomial: provine din limba greacă, de la nosokomeion (nosos = boală + komeo = a avea grijă).

Importanța IAAM

• Epidemiologică:
  • Pot cauza epidemii în unitățile medicale.
• Clinică:
  • Complică boala de bază.
  • Pot cauza decese.
• Economică:
  • Generază costuri suplimentare pentru investigații și tratamente.
  • Cresc durata de spitalizare.
  • Reprezintă cel mai costisitor și mortal eveniment advers, cheltuielile generate de IAAM putând ajunge la ~6% din bugetul spitalelor publice.
  • Povara IAAM este strâns legată de emergența rezistenței microbiene la antibiotice (AMR), mare parte din IAAM fiind cauzate de microorganisme rezistente (MDR, XDR, PDR).

Date ECDC 2022-2023

Infograficul arată o prevalență a IAAM în România (RO) de 1,04%. La nivel european:

• Prevalența: Într-o zi oarecare, 1 din 14 pacienți spitalizați (7.4%) are cel puțin o IAAM.
• Momentul debutului: 43.3% dintre IAAM sunt asociate cu o spitalizare anterioară în același spital, iar 26% sunt deja prezente la admisie.
• Tipuri frecvente de IAAM:
  1. Pneumonie / Infecții respiratorii inferioare (31%)
  2. Infecții de tract urinar (20%)
  3. Infecții ale locului chirurgical (13%)
  4. Infecții ale fluxului sanguin (bacteriemii) (13%)
  5. Infecții gastrointestinale (9%)
• Microorganisme frecvente:
  • E. coli
  • Staphylococcus aureus
  • Enterococcus spp.
  • Klebsiella spp.
  • Clostridioides difficile
  • Candida spp.
  • SARS-CoV-2
• Prevenție: Cel puțin 20% dintre IAAM sunt considerate prevenibile.
• Rezistența la antibiotice: O treime (33%) dintre bacteriile asociate cu IAAM au fost rezistente la antibiotice.

Căile de Transmitere și Factorii de Risc

IAAM sunt dificil de definit, diagnosticat și tratat din cauza complexității mecanismelor de producere și a polimorfismului epidemiologic și clinic.

Porți de Intrare și Surse

• Porțile de intrare sunt multiple, adesea create artificial prin manopere invazive.
• Infecții cu germeni endogeni: Determinate de flora colonizatoare a pacientului.
• Infecții cu germeni exogeni: Determinate de flora din mediul spitalicesc.

Schema Căilor de Transmitere

Diagrama arată două căi principale de răspândire a infecțiilor asociate asistenței medicale:

1. Transmiterea prin mediul medical (Healthcare environment):
   • Prin picături (Droplet)
   • Aerogen (Airborne)
   • Prin vectori (Vector)
2. Transmiterea prin contact:
   • Contact direct: De la alți pacienți sau de la personalul medical.
   • Contact indirect: Prin intermediul unui vehicul comun, cum ar fi:
     • Dispozitive medicale invazive (catetere, ventilatoare)
     • Echipamente medicale (seringi, pansamente, mănuși)
     • Apă, alimente sau medicamente contaminate.

Factorii de Risc pentru IAAM

• Proceduri invazive.
• Imunocompromiterea gazdelor.
• Contact repetat cu sectorul sanitar.
• Hemodializă, îngrijiri la domiciliu (tratamente i.v., îngrijirea plăgilor) în ultimele 30 de zile.
• Spitalizare de cel puțin 48 de ore în ultimele 90 de zile.
• Rezidența în instituții de îngrijire permanentă.
• Utilizarea antibioticelor în ultimele 30 de zile.
• Nerespectarea precauțiilor standard de limitare a transmiterii germenilor.
• Secții cu risc crescut: Terapie intensivă, hemodializă, secții de arși, neurochirurgie, urologie, pediatrie, nou-născuți.

Clasificarea și Etiologia IAAM

Riscul de infecție se corelează cu:

• Densitatea microorganismelor în mediu.
• Virulența microorganismelor.
• Rezistența scăzută la infecții a pacienților din secțiile la risc.

Patogenii Implicați în Infecțiile Nosocomiale

• Bacterii Gram-negative: Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.).
• Bacterii Gram-pozitive: Clostridioides difficile, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus (E. faecalis, E. faecium), Mycobacterium spp..
• Virusuri: Virusuri hepatitice, virusuri gripale și paragripale, Norovirus, VRS, Rotavirus, SARS-CoV-2.
• Fungi: Aspergillus spp., Candida spp., Cryptococcus neoformans.

Patogenii ESKAPE

Infograficul Patogenilor ESKAPE

Acronimul ESKAPE se referă la șase patogeni asociați cu rate mari de mortalitate, responsabili pentru majoritatea infecțiilor intraspitalicești, care dezvoltă treptat abilitatea de a “scăpa” de acțiunea antibioticelor. Aceștia sunt:

• E - Enterococcus faecium (coc)
• S - Staphylococcus aureus (coc)
• K - Klebsiella pneumoniae (bacil)
• A - Acinetobacter baumannii (cocobacil)
• P - Pseudomonas aeruginosa (bacil)
• E - Enterobacter spp. (bacil)

Lista de Priorități a OMS pentru Patogeni Bacterieni (2024)

• Grup Critic:
  • Acinetobacter baumannii, rezistent la carbapeneme.
  • Enterobacterales, rezistente la carbapeneme și la cefalosporine de generația a III-a.
  • Mycobacterium tuberculosis, rezistent la rifampicină.
• Grup cu Prioritate Înaltă:
  • Enterococcus faecium, rezistent la vancomicină.
  • Pseudomonas aeruginosa, rezistent la carbapeneme.
  • Salmonella Typhi și non-tifoidice, rezistente la fluorochinolone.
  • Shigella spp., rezistentă la fluorochinolone.
  • Neisseria gonorrhoeae, rezistentă la cefalosporine gen. III și/sau fluorochinolone.
  • Staphylococcus aureus, rezistent la meticilină (MRSA).
• Grup cu Prioritate Medie:
  • Streptococcus pneumoniae, rezistent la macrolide.
  • Haemophilus influenzae, rezistent la ampicilină.
  • Streptococcus de grup A și B, rezistenți la macrolide/penicilină.

Etiologia Bacteriană pe Tipuri de IAAM

• Pneumonii: Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp., MSSA/MRSA, Klebsiella pneumoniae.
• Infecții Urinare: E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, Ps. aeruginosa, Staphylococcus epidermidis.
• Infecții de Cateter: Stafilococi coagulazo-negativi (MRSE), MSSA/MRSA.
• Plăgi Postoperatorii: MSSA/MSSE, MRSA/MRSE, Ps. aeruginosa (în special la arși).
• Infecții Digestive: Clostridioides difficile.

Particularități Actuale ale IAAM

• Creșterea prevalenței gazdelor imunocompromise.
• Utilizarea tot mai frecventă a intervențiilor invazive terapeutice și de diagnostic.
• Reprezintă zona cea mai vizibilă a manifestării rezistenței microbiene la antibiotice.
• Consum excesiv de antibiotice, adesea utilizându-se antibiotice de rezervă (watch/reserve), ceea ce amplifică rezistența (ESKAPE-MDR).
• Creșterea incidenței infecțiilor cu Clostridioides difficile (CDI).
• Politici defectuoase de utilizare a antibioticelor.
• Durată de spitalizare prelungită.
• Factori secundari economico-sociali (lipsuri materiale, circuite nefuncționale, personal insuficient).

Entități Clinico-Epidemiologice IAAM

• Pneumonii
• Infecții urinare
• Infecții de cateter
• Infecții postoperatorii
• Sepsis/bacteriemii
• Infecții digestive
• Infecții osteo-articulare
• Infecții posttransfuzionale

Pneumonia Nosocomială (PN)

Definiție de Caz

Diagnosticul necesită imagini radiologice sugestive (două sau mai multe Rx/CT la pacienții cu boli cronice, sau una singură la ceilalți) ȘI cel puțin unul dintre următoarele semne: febră >38°C, leucopenie sau leucocitoză, ȘI cel puțin unul dintre următoarele:

• Debut nou de spută purulentă sau modificarea caracteristicilor sputei.
• Tuse, dispnee sau tahipnee.
• Raluri sau zgomote bronșice la auscultație.
• Agravarea schimburilor gazoase.

Confirmarea microbiologică se face prin culturi cantitative din probe recoltate din tractul respirator inferior (lavaj bronho-alveolar, perie protejată, aspirat endotraheal), hemoculturi pozitive, sau alte metode alternative (detecție de antigeni, seroconversie).

Tipuri de Pneumonie Nosocomială

• HAP (Hospital-acquired Pneumonia): > 48 ore de spitalizare.
• VAP (Ventilator-associated Pneumonia): > 48 ore de IOT + VM.
• Etiologie frecventă: BGN-MDR (Ps. aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella KPC), MSSA/MRSA.
• Factori de risc pentru VAP: Spitalizare ≥5 zile, durata ventilației, profilaxia anti-ulceroasă, antibioterapie recentă, imunosupresie, vârsta >60 ani.

Hărți ECDC privind Rezistența la Antibiotice (2021)

Hărțile Europei ilustrează un gradient de rezistență la antibiotice, cu rate semnificativ mai mari în țările din sud-estul Europei, inclusiv România, comparativ cu țările nordice, pentru patogeni cheie precum Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. și Staphylococcus aureus (MRSA).

Tratamentul Pneumoniei Nosocomiale (Ghid IDSA)

Risc/Context Clinic	Schemă Empirică Recomandată
HAP, fără risc înalt de mortalitate și fără factori de risc pentru MRSA	Monoterapie cu un antipseudomonal: Piperacilină-tazobactam SAU Cefepim SAU Levofloxacin SAU Imipenem/Meropenem.
HAP, cu risc înalt de mortalitate SAU antibiotice IV în ultimele 90 de zile	Terapie combinată: O beta-lactamină antipseudomonală (din lista de mai sus) + Un al doilea agent antipseudomonal (o fluorochinolonă sau un aminoglicozid) + Acoperire pentru MRSA (Vancomicină sau Linezolid).
VAP (suspectată clinic)	Se recomandă empiric acoperire pentru MRSA și dublă acoperire antipseudomonală/Gram-negativ. Schema include: Un agent anti-MRSA (Vancomicină sau Linezolid) + O beta-lactamină antipseudomonală + Un agent non-beta-lactamic antipseudomonal (fluorochinolonă sau aminoglicozid).

Infecții Urinare Nosocomiale (IUN)

• Reprezintă ~40% din IAAM.
• Definiție de caz (UTI-A): Pacient cu cel puțin un simptom urinar (febră, disurie, polakiurie) ȘI o urocultură pozitivă (≥10⁵ UFC/ml).
• Factori de risc:
  • Extrinseci: Sondajul vezical (principalul factor, 80% din cazuri), manevre endoscopice.
  • Intrinseci: Sexul feminin, vârsta >50 ani, diabet, antibioterapie prelungită.
• Etiologie: E. coli, enterococi, P. aeruginosa, Klebsiella, Candida.
• Bacteriuria asimptomatică (UTI-C) nu se raportează și nu se tratează, cu excepția unor situații speciale.

Bacteriemii și Sepsis Nosocomial

• Definiție de caz: O hemocultură pozitivă cu un patogen recunoscut (sau ≥2 hemoculturi pozitive cu germeni de pe piele) ȘI cel puțin un semn clinic de infecție (febră, frisoane, hipotensiune).
• Categorii:
  • Primară: Fără un focar evident (include infecțiile de cateter).
  • Secundară: Consecința unei infecții localizate în altă parte (pulmonar, urinar, plagă chirurgicală).
• Etiologie: E. coli, Klebsiella, Stafilococcus aureus, Enterococi, Candida, Pseudomonas.

Infecții de Cateter Venos Central (CVC)

• Reprezintă 18-25% din IAAM și 30% din bacteriemiile nosocomiale.
• Etiologie: Stafilococi (30-50%), BGN, Acinetobacter.
• Definiție de caz (CRI 3 - Septicemie asociată CVC): O hemocultură periferică pozitivă cu același germen izolat de pe vârful cateterului (prin cultură cantitativă sau semicantitativă) SAU o pozitivare semnificativ mai rapidă a hemoculturii recoltate prin cateter față de cea periferică (>2 ore).
• Tratament: Include inițierea terapiei empirice (ex: Vancomicină ± Cefepim) și, de regulă, îndepărtarea cateterului infectat.

Infecții ale Plăgilor Operatorii (IPO)

• Reprezintă ~15% din IAAM.
• Clasificare:
  1. Superficiale: Piele și țesut subcutanat (în primele 30 zile).
  2. Profunde: Țesuturi subaponevrotice (în 30 zile - 1 an).
  3. De organ/spațiu: Afectează un organ sau spațiu deschis în timpul operației (în 30 zile - 1 an).
• Factori de risc:
  • Intrinseci: Vârste extreme, imunosupresie, diabet, malnutriție.
  • Extrinseci: Tipul și durata intervenției, pregătirea pre-operatorie, hemostaza, experiența echipei.
• Scorul NNISS: Un scor utilizat pentru a evalua riscul de IPO, bazat pe clasa ASA a pacientului (starea de sănătate generală) și durata intervenției chirurgicale. Un scor mai mare indică un risc crescut.

Infecții ale Pielii și Țesutului Moale

• Definiții specifice de caz există pentru infecțiile pielii (ex. drenaj purulent), ale țesuturilor moi (fasceite, miozite) și ulcerele de decubit, bazate pe semne locale, culturi și/sau hemoculturi pozitive.

Infecții Osoase și Articulare

• Osteomielita: Infecția osului. Diagnosticul se bazează pe culturi pozitive din os, semne evidente la examenul chirurgical/histopatologic sau o combinație de semne clinice și imagistice.
• Artrita septică: Infecția unei articulații. Diagnosticul se bazează pe culturi pozitive din lichidul articular, semne clinice și modificări ale lichidului sinovial.
• Infecții intervertebrale (Discita): Infecția spațiului intervertebral.

Infecții Gastrointestinale

Infecția cu Clostridioides difficile (CDI)

• Criterii de diagnostic:
  • Diaree sau megacolon toxic ȘI un test de laborator pozitiv pentru toxină în materiile fecale. SAU
  • Evidențierea colitei pseudomembranoase la endoscopie. SAU
  • Histopatologie caracteristică.

Cronologia Infecției cu C. difficile

O diagramă ilustrează cum se clasifică infecția în funcție de momentul debutului față de spitalizare:

• Debut în unitatea sanitară: Simptomele apar la >48h de la internare. Este o IAAM.
• Debut în comunitate:
  • Asociată asistenței medicale: Debut în primele 4 săptămâni după externare.
  • Nedeterminată: Debut între 4 și 12 săptămâni după externare.
  • Comunitară pură: Debut la >12 săptămâni după externare, fără alt contact medical.

Infecții Enterale (altele decât CDI)

• Criterii de diagnostic: Debut acut de diaree (>12 ore) cu/fără febră sau vărsături, în absența unei cauze non-infecțioase ȘI izolarea unui patogen enteric din cultură, test antigenic sau alte metode.

Infecții la Personalul Medical

• Accidente cu expunere la produse biologice:
  • Reprezintă un risc de transmitere a VHB, VHC sau HIV.
  • Tipuri de expunere: accident transcutan (înțepătură), contactul mucoaselor sau al pielii lezate.
  • Fluide cu risc: sânge, fluide biologice, secreții genitale.
• Procedură: Se va contacta imediat Serviciul de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale (SPLIAAM) al spitalului.

Concluzii

• IAAM reprezintă o problemă majoră de sănătate publică la nivel global, cu o incidență și prevalență probabil subevaluate în multe regiuni.
• Se estimează că 5-10% dintre pacienții spitalizați sunt afectați de o IAAM.
• Majoritatea epidemiilor sunt produse de agenți patogeni multi-drog rezistenți (MDR), precum MRSA, VRE, Ps. aeruginosa, E. coli și C. difficile.
• Implementarea unor programe eficiente de control și supraveghere este esențială pentru reducerea incidenței IAAM.